Niedawno zmarła Odalis Santos Mena, zawodniczka, która chciała usunąć gruczoły potowe. Prawdopodobnie były to powikłania znieczulenia ogólnego, źle przeprowadzonego, lub wynikły komplikacje, mogła sięgać po anaboliki, a one mają wpływ na przeprowadzenie znieczulenia.
Przeczytaj: Moda zawodniczka Odalis Santos Mena umiera podczas operacji
Jeśli masz dostęp do Internetu i choć trochę interesujesz się kulturystyką oraz fitness, to wiesz, iż większość osób wyczynowo zajmujących się sportem sięga po sterydy anaboliczno-androgenne (SAA), hormon wzrostu, IGF-1, beta-mimetyki lub inne środki wykazane na liście WADA i zakazane do stosowania u sportowców. Szczególnie duże nasycenie farmakologią dotyczy osób amatorsko trenujących kulturystykę, bo nie podlegają one żadnej kontroli, gdyż nie startują na zawodach.
Czy sterydy anaboliczno-androgenne mogą mieć wpływ na anestezję i analgezję? Niestety tak, i to znaczny. Przede wszystkim warto wspomnieć, iż w normalnych okolicznościach ryzyko związane ze stosowaniem anestetyków dożylnych i wziewnych jest znikome. Niestety inaczej dzieje się w przypadku osób, które sięgają, chociażby po sterydy anaboliczno-androgenne.
Jeden z użytkowników portalu zapytał:
A jaka to niby reakcja mogłaby zajść między środkiem do narkozy a sterydami? Rozumiem, że to "Fitplota", ale bez przesady.
Komentarz: cóż przykro mi, że ktoś nierozumiejący podstawowych kwestii farmakologicznych sięga po SAA, ale to typowe zjawisko. Dlatego nie dziwi mnie, że w tej grupie sportowców jest tak dużo przedwczesnych zgonów. Zdumiewające, że nie umiera ich 10-20-krotnie więcej.
Po pierwsze: SAA mają wpływ na hematokryt, hemoglobinę, lepkość krwi (=>opór obwodowy), incydenty zakrzepowo-zatorowe, ryzyko niedokrwienia np. jelit, wątroby, serca, mózgu (czyli mogą wywołać stan bezpośrednio zagrażający życiu!). Wskutek oddziaływania SAA serce musi ciężej pracować, by „przecisnąć” krew po całym układzie (tętnicach i żyłach). Krew dowozi tlen, składniki odżywcze (np. glukozę, tłuszcze, aminokwasy), odprowadza dwutlenek węgla, metabolity (np. mleczany), transportuje hormony itd. A co się stanie, jeśli krew gdzieś nie dotrze? Tkanki się uszkodzą, a potem umrą. Nie mam tu miejsca, aby opisywać skutki zdrowotne niedokrwienia, kwestia jest dobrze zbadana, a zjawisko występuje nawet u biegaczy, którzy nie wspomagają się farmakologicznie. W tej grupie mechanizm jest następujący: w spoczynku nerki otrzymują 19% przepływu krwi, w trakcie wysiłku submaksymalnego już tylko 3,5% (bo muszą być „zasilane” mięśnie, w tym np. łydki, przednia i tylna część uda, pośladki, grzbiet, mięśnie brzucha warstwy powierzchowne i głębokie itd.). „Przesunięcie” zasobów krwi powoduje niedokrwienie jelit, żołądka oraz wątroby. Stąd u biegaczy mogą występować rozmaite zaburzenia żołądkowo-jelitowe, krwawienia z przewodu pokarmowego itd.
Kliniczną postacią choroby niedokrwiennej jelit jest przewlekłe niedokrwienie krezki. W 95% przypadków ma pochodzenie miażdżycowe. W badaniach naukowych użytkownicy SAA wykazywali większą objętość blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych w porównaniu do grupy kontrolnej. Dlatego sterydy anaboliczno-androgenne sprzyjają miażdżycy i nagłej śmierci sercowej.
Czynniki ryzyka ostrego niedokrwienia jelit:
- ryzyko zakrzepicy tętniczej i niedokrwienia nieokluzyjnego: odwodnienie, czynniki ryzyka miażdżycy (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek),
- ryzyko zakrzepicy żylnej: wywiad osobniczy lub rodzinny zakrzepicy, trombofilia (nadkrzepliwość), nadciśnienie wrotne,
- ryzyko zakrzepicy: doustne leki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, diuretyki, leki przeciwdepresyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne,
- ryzyko niedokrwienia nieokluzyjnego (skurczu naczyń trzewnych): aminy katecholowe, pseudoefedryna (np. w preparatach przeciw przeziębieniu), […] kokaina, amfetamina.
Cytowane za: J. Budzyński i in. Choroba niedokrwienna jelit w praktyce lekarza rodzinnego
Odwodnienie jest powszechnym problemem, który zagraża sportowcom. Kulturyści sami wywołują u siebie patologiczne odwodnienie, sięgając po diuretyki. Wiele środków, po które sięgają zawodnicy, wywołuje cukrzycę (np. hormon wzrostu, SAA, IGF-1) lub przewlekłą niewydolność nerek (nadciśnienie indukowane SAA, zmiany strukturalne wywołane hormonem wzrostu). Przewlekłe stosowanie farmakologii może wywołać trombofilię (nadkrzepliwość) oraz nadciśnienie wrotne (uszkodzenia wątroby; marskość odpowiada za 90% przypadków nadciśnienia wrotnego). Kulturyści często sięgają po środki hormonalne (SAA, SERM, SARM), diuretyki, leki przeciwdepresyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, a nawet po opioidy (wielu było uzależnionych np. od Nalbufiny), beta-mimetyki (imitują działanie amin katecholowych, czyli np. adrenaliny i noradrenaliny) czy kokainę, amfetaminę.
Sterydy, a włóknienie i niewydolność serca
Po drugie: SAA i hormon wzrostu indukują niewydolność serca, wywołują jego przebudowę, rozrost, pogrubienie ścian, spadek frakcji wyrzutowej lewej komory, a mięsień sercowy ma kluczową i niezaprzeczalną rolę w trakcie znieczulenia (następuje zwolnienie czynności serca wskutek pobudzenia nerwu błędnego). Niekorzystne skutki sercowo-naczyniowe wywoływane przez sterydy anaboliczne obejmują: nadciśnienie, przerost lewej komory, zaburzenia napełniania rozkurczowego, patologiczną ilość krwinek czerwonych (nadmiar hematokrytu), zaburzenia zakrzepowo-zatorowe. Zaburzenia napełniania rozkurczowego są najwcześniejszym objawem nadciśnieniowej choroby serca i mogą poprzedzać pojawienie się przerostu lewej komory (typowego zjawiska dla użytkowników SAA oraz w mniejszym stopniu wszystkich innych sportowców). Chociaż częstość występowania niepożądanych działań sercowo-naczyniowych wywołanych sterydami anabolicznymi nie jest znana, anestezjolodzy i chirurdzy powinni być świadomi zwiększonego ryzyka okołooperacyjnego u osób nadużywających sterydów anabolicznych, które przechodzą planowy zabieg chirurgiczny. Włóknienie serca mogą wywołać układ renina-angiotensyna-aldosteron, układ adrenergiczny, tyroksyna, insulina, czynniki wzrostu i endotelina. A przecież kulturyści nadużywają zarówno tyroksyny, insuliny, różnorakich czynników wzrostu, jak i beta-mimetyków. Postępujące włóknienie śródmiąższu wraz z przerostem mięśniówki powoduje wzrost sztywności mięśnia sercowego => spadek jego funkcji.
Istnieje kilka opisów przypadków nagłej śmierci związanej z wysiłkiem fizycznym wśród osób nadużywających sterydów anabolicznych. Trening siłowy i ćwiczenia fizyczne wywołują przerost komór. Niektóre badania sugerowały, że przerost mięśnia sercowego był bardziej rozległy u sportowców, którzy oprócz ćwiczeń stosowali sterydy anaboliczne. Jednak badanie serii przypadków wykazało, że echokardiograficzne pomiary przerostu lewej komory (LVH) u ciężarowców, którzy stosowali sterydy anaboliczne, nie różniły się od tych, którzy ich nie stosowali. Przerost komór powoduje upośledzoną relaksację, upośledzenie funkcji rozkurczowej serca i frakcję skracania (wymiaru) lewej komory.
Ogniskowe obszary zwłóknienia mięśnia sercowego są powszechnie stwierdzane podczas sekcji zwłok wśród osób stosujących sterydy anaboliczne. Sugeruje się, że ogniskowe zwłóknienie mięśnia sercowego jest spowodowane szybkim rozrostem włókien mięśnia sercowego przekraczającym jego ukrwienie, co prowadzi do fragmentarycznej martwicy, a następnie zwłóknienia. Sugerowano bezpośredni mechanizm toksycznego działania komórek, w którym pośredniczą zaburzenia przepływu jonów i utrata integralności błony (prowadząca do śmierci komórki i zwłóknienia). Te zmiany są nieodwracalne. Obszary zwłóknieniowe mogą potencjalnie stanowić ognisko złośliwej arytmii lub, jeśli są rozległe, powodować kardiomiopatię.
Badania na zwierzętach wykazały, że środki anaboliczne zwiększają odpowiedź presyjną na katecholaminy poprzez hamowanie wychwytu neuroamin i zwiększoną odpowiedź na noradrenalinę. Zmiany te mogą przyczyniać się do złośliwych arytmii i powodować nagłą śmierć w czasie prowadzenia wysiłku.
Sterydy anaboliczno-androgenne a nerki
Po trzecie: SAA mają negatywny wpływ na nerki, a ten narząd reguluje wiele kluczowych do życia parametrów.
Funkcje nerek:
- wydalanie produktów przemiany materii, zatrzymywanie substancji przydatnych
- regulacja: objętości płynu pozakomórkowego i osmolarności, stężenia elektrolitów płynu pozakomórkowego, gospodarki kwasowo-zasadowej, ciśnienia krwi (układ renina-angiotensyna-aldosteron, wydalanie sodu i wody), substancji mineralnych
- funkcja wewnątrzwydzielnicza (erytropoetyna, renina, renalaza, urodylatyna, hydroksylacja 25-OH-D3 do 1,25-(OH)2-D3)
- funkcja parakrynna (bradykinina, prostaglandyny, NO, endotelina)
- metabolizm: glukoneogeneza; metabolizm aminokwasów, rozkład hormonów polipeptydowych
Źródło: https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1130,budowa-i-czynnosc-nerek
Wyobraźmy sobie kulturystę, który ma uszkodzone nerki. Nagle okaże się, że jest operowany z jednego powodu, ale tak naprawdę nerki też mu odmawiają posłuszeństwa. Nietrudno wyobrazić sobie skutki zaburzeń ciśnienia krwi, kwasowości i zasadowości ustroju czy regulacji glukoneogenezy. Poza tym niewydolność nerek sprzyja zakrzepicy tętniczej i chyba nikomu nie trzeba tłumaczyć, czym się kończy niedokrwienie np. serca czy naczyń mózgowych (zawał serca, udar mózgu – niedokrwienny, niedokrwienie jelit czy kończyn itd.). Dla pewności wyjaśnię, iż może skończyć się to inwalidztwem lub nagłym zgonem. Następstwem ostrego niedokrwienia kończyny mogą być: regionalna martwica tkanek, utrata części lub całej kończyny, a nawet zgon pacjenta.
Pozostałe aspekty związane z narkozą a stosowaniem SAA
Duża masa mięśniowa może wymagać o wiele większego dowozu tlenu i odprowadzania dwutlenku węgla. Jeśli ktoś tego nie uwzględni, niedotlenienie wiąże się z uszkodzeniami licznych narządów, nieodwracalnymi w ciągu góra kilku minut (niektóre tkanki są bardziej, a inne mniej wrażliwe na niedotlenienie). W literaturze opisano przypadek kulturysty, u którego wystąpiły drgawki związane z podaniem sukcynylocholiny (środka zwiotczającego mięśnie), co spowodowało nienormalnie wysokie zapotrzebowanie wentylacyjne.
Zwiększona masa mięśniowa została powiązana z szybkim rozwojem zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych. Leczenie? Praktycznie tylko inwazyjne, operacyjne. Jak podaje D. Stańczyk i in.: „Nasilenie objawów zależy w głównej mierze od masy mięśniowej, rozległości uszkodzenia tkanek oraz od czasu trwania niedokrwienia. Kiedy ciśnienie przepływu spada poniżej ciśnienia tkankowego w zamkniętej przestrzeni anatomicznej, stanowi to zagrożenie dla żywotności kończyny”. A chyba nikt by nie chciał stracić podudzia?
Brak równowagi płynów i elektrolitów jest powszechny wśród użytkowników sterydów anabolicznych. Sterydy anaboliczne mogą wywierać działanie mineralokortykoidowe. Diuretyki są często łączone ze sterydami, aby zamaskować te efekty. Nadmiernie odwodnienie ustroju może niszczyć nerki oraz zaburzać pracę serca (=> hipowolemia).
Zmiany sercowo-naczyniowe związane z nadużywaniem sterydów anabolicznych mogą potencjalnie powodować poważne problemy. Przerost lewej komory może powodować znaczną dysfunkcję rozkurczową serca. Istnieje ryzyko powstania zaburzenia rytmu serca związane z pozostałymi w sercu bliznami. Częstoskurcz komorowy wynikający ze strukturalnych zmian w mięśniu sercowym jest zazwyczaj efektem pobudzeń nawrotnych wzbudzanych w obszarze blizny będącej najczęściej pozostałością po przebytym zawale.
U użytkowników SAA konieczna jest profilaktyka zakrzepicy żył głębokich w okresie okołooperacyjnym, ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Sterydy anaboliczno-androgenne a środki zwiotczające mięśnie
Środki zwiotczające mięśnie są powszechnie stosowane, kiedy konieczne jest rozluźnienie mięśni poprzecznie prążkowanych. Ma to szczególne znaczenie w chirurgii brzucha oraz klatki piersiowej. U osób nadużywających sterydów anabolicznych odnotowano oporność na stabilizujące (niedepolaryzujące) leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. chlorek tubokuraryny, chlorek alkuronium, bromek pankurionium). Mechanizmy tej zmienionej odpowiedzi obejmują: zwiększoną objętość dystrybucji, gdyż w ciele jest zatrzymane dużo więcej wody, niż normalnie (aromatyzujące SAA, np. testosteron, Metanabol), oraz zwiększoną liczbę receptorów acetylocholinowych związanych ze wzrostem masy mięśniowej. Chociaż sukcynylocholina (chlorek suksametonium; depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie) nie jest przeciwwskazana, u kulturystów mogą wystąpić nadmierne i silne drgawki mięśniowe.
Sterydy anaboliczno-androgenne a znieczulenie
Doustne sterydy anaboliczne (Metanabol - Dianabol, winstrol, Anapolon – oxymetholone, oral-turinabol, metylowany testosteron, fluoksymesterone - Halotestin) indukują enzymy wątrobowe bardziej, niż te podawane pozajelitowo (domięśniowo, środki na wodzie i oleju, np. boldenone, nandrolone, testosterone, trenbolone, masteron itd.). Jest to ważne zjawisko, w związku z którym u kulturystów mogą być wymagane wyższe dawki środków znieczulających. Ponadto wrażliwość na doustne leki przeciwzakrzepowe i doustne leki hipoglikemizujące (obniżające stężenie cukru we krwi) jest zwiększona i należy zachować ostrożność podczas ich stosowania.
Istnieją również potencjalne problemy spowodowane przez inne leki (takie jak tyroksyna, trijodotyronina, insulina, hormon wzrostu, IGF-1, diuretyki, beta-mimetyki – sympatykomimetyki, opioidy) stosowane w połączeniu ze sterydami anabolicznymi.
Sterydy anaboliczno-androgenne a okres pooperacyjny
Sterydy anaboliczne mogą powodować uzależnienie fizyczne i psychiczne. Niedawny opis przypadku zwrócił uwagę na problemy z odstawieniem sterydów anaboliczno-androgennych u ciężarowca, który nadużywał sterydów anabolicznych. Pacjent przeszedł operację wymiany zastawki aortalnej. Wystąpiły komplikacje, zawodnik nie mógł samodzielnie oddychać przez 21 dni. Stan zdrowia ciężarowca nagle poprawił się po domięśniowym podaniu estrów testosteronu. Jak widać na podstawie tego przypadku, przerwanie długotrwałego stosowania sterydów anabolicznych może wywołać nieoczekiwane objawy odstawienne, oprócz niedoczynności hormonalnej podwzgórza, przysadki mózgowej i jąder.
Pomimo istniejących przepisów, nielegalne stosowanie wysokich dawek sterydów anabolicznych w celu poprawy wyników sportowych (siły, mocy, szybkości, regeneracji) i ze względów kosmetycznych (poprawy wyglądu ciała) pozostaje powszechne. Dlatego wskazane jest, aby anestezjolog był zaznajomiony z nadużywaniem sterydów anabolicznych, ich potencjalnymi działaniami niepożądanymi oraz ryzykiem okołooperacyjnym związanym ze stosowaniem tych leków.
Referencje, badania, literatura:
E. Mutschler "Farmakologia i toksykologia", WYDANIE III
J. Budzyński i in. Choroba niedokrwienna jelit w praktyce lekarza rodzinnego https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/17963/14164
P. C. A. Kam, M. Yarrow Anabolic steroid abuse: physiological and anaesthetic considerations https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2005.04218.x
Dariusz Stańczyk, Damian Ziaja, Jacek Kostecki, Wojciech Żelawski, Krzysztof Ziaja Zespół ostrego niedokrwienia kończyn dolnych, reperfuzji i zespół ciasnoty przedziałów powięziowych https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/download/47831/35122
Bruce A. Koplan, MD, Mph, William G. Stevenson, MD Częstoskurcz komorowy a nagły zgon sercowy https://podyplomie.pl/medycyna/27081,czestoskurcz-komorowy-a-nagly-zgon-sercowy
Danuta Czarnecka, Agnieszka Kwiecień-Sobstel Ocena funkcji rozkurczowej w nadciśnieniu tętniczym— rola badania echokardiograficznego https://journals.viamedica.pl/arterial_hypertension/article/viewFile/12669/10503
Sprawa jest prosta nie wolno ściemniać lekarza tylko go poinformować o lekach jakie się bierze.
Najlepiej
sciemnianie sciemnianiem, poprostu lepiej nie walic w przyslowiowego u j a jesli ma dojsc do jakiejs operacji gdzie dochodzi narkoza. moich 2 znajomych mialo problemy z narkoza jeden przy wycinaniu gino a drugi przy operacji na przepkuline, ten z przepuklina malo sie nie przekrecil.