YWIENIE DOJELITOWE W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM
Żywienie dojelitowe w okresie przedoperacyjnym
Jak wiadomo istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy stanem odżywienia chorych w okresie przedoperacyjnym a chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak, choć ta statystyczna zależność jest obserwowana tylko w przypadkach znacznego stopnia niedożywienia u chorych po rozległych operacjach (zwłaszcza na przewodzie pokarmowym) istnieje przekonanie, że wyniki leczenia pooperacyjnego można polepszyć poprzez poprawę stanu odżywienia chorych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.
Tak więc żywienie przedoperacyjne jest wskazane jedynie u chorych ze znacznym stopniem niedożywienia zakwalifikowanych do tak zwanej "dużej chirurgii". Nie zaobserwowano natomiast istotnych korzyści klinicznych podczas leczenia żywieniowego chorych z umiarkowanym lub niewielkim niedożywieniem, którzy osiągną pokrycie dietą doustną co najmniej 60% potrzeb białkowo-energetycznych w ciągu 7 dni po operacji.
W kwalifikowaniu chorych do leczenia żywieniowego przed operacją nie istnieje "złoty standard", choć najczęściej stosuje się następujące kryteria lub ich kombinację: utratę > 10% zwykłej masy ciała w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stężenie albumin < 30g/l i /lub limfocytopenię < 1000 limfocytów/ml krwi obwodowej. Najbardziej znane są prognostyczny wskaźnik odżywienia (PNI- Prognostic Nutritional Index) Mullena i żywieniowy wskaźnik ryzyka (NRI- Nutrition Risk Index) opracowany przez Buzby'ego.
Dane z literatury wskazują, że działanie lecznicze żywienia dojelitowego (ŻD) jest identyczne jak całkowitego żywienia pozajelitowego (CŻP). Łatwość podaży diety, niski koszt i niskie ryzyko związane z żywieniem dojelitowym powodują , że jest ono metodą z wyboru w przygotowaniu niedożywionych chorych do leczenia operacyjnego a ponadto może stanowić uzupełnienie niedoborów diety szpitalnej. Choć podaż doustna diet ma miejsce w wielu przypadkach, to żywienie przez zgłębnik jest metodą bardziej cenioną przez lekarzy, gdyż wielu chorych nie akceptuje smaku i zapachu większości diet. Najczęściej jest stosowany zgłębnik nosowo-żołądkowy, który jest obarczony takim samym ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc jak gorzej tolerowany przez chorych i trudniejszy we wprowadzaniu zgłębnik nosowo-dwunastniczy czy jelitowy. W przypadkach nowotworów twarzoczaszki, dróg oddechowych, gardła i guzów mózgowia, przebiegających z zaburzeniami połykania, dostępem z wyboru jest PEG - przezskórna endoskopowa gastrostomia, umożliwiająca dodatkowo wczesne żywienie chorych po operacji, jak również wcześniejszy wypis ze szpitala. PEG jest obecnie 20-krotnie droższa niż zgłębnik dożołądkowy, lecz jedynie 1,7 raza droższa niż jejunostomia odżywcza wykonana metodą chirurgiczną przez laparotomię, zaś odsetek poważnych powikłań nie przekracza 2%.
Po wyborze drogi podaży należy dokonać wyboru diety w zależności od czynności motorycznych (biegunka lub zaparcia i wzdęcia) i stopnia zaburzenia wchłaniania jelitowego. Mieszaninę odżywczą podaje się w sposób ciągły lub w porcjach, zwiększając stopniowo dawkę. Zaleca się żywienie nocne, tak aby w ciągu dnia poprzez rehabilitację ruchową wzmóc aktywność mięśni, co z kolei sprzyja anabolizmowi białka.
Minimalny czas żywienia przedoperacyjnego wynosi 7-10 dni. W tym okresie powinno dojść do przyrostu masy ciała (około 2 kg, wyłączając obrzęki) utrzymania puli albumin i wzrostu siły mięśniowej. Okres żywienia chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową wynosi średnio 15 dni, zaś w przypadku wyniszczenia w przebiegu choroby Leśniowskiego - Crohna - 30 dni.
Zalecana podaż energii wynosi 1,3-15x SZE (Spoczynkowe Zapotrzebowanie Energetyczne) w odniesieniu do wagi aktualnej co odpowiada 20-25
kcal/kg m.c./dobę, zaś podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi 0,15-0,2 g/kg m.c./dobę. Nie zaleca się stosowania hormonów anabolizujących (STH, androgeny) ani aminokwasów charakteryzujących się specjalnymi właściwościami farmakologicznymi. W znacznej większości przypadków mają zastosowanie diety polimeryczne (Nutridrink, Nutrison) , zaś diety o specjalnym składzie są zarezerwowane dla chorych z niewydolnością nerek, wątroby lub chorych na cukrzycę.
Dodatkowe koszty związane z leczeniem chorych wyniszczonych, dłuższym niż przeciętnie i obarczonym większym odsetkiem powikłań, wynoszą w USA 18 miliardów dolarów w skali roku. Dlatego też zapobieganie lub zwalczanie niedożywienia wśród chorych leczonych w szpitalach, nie tylko chirurgicznych, poprawia wyniki leczenia podstawowego i obniża per saldo jego cenę.
Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym.
W ostatnich latach leczenie żywieniowe zyskuje coraz szerszą akceptację w praktyce klinicznej, a zwłaszcza opiece pooperacyjnej chorych. Braga i wsp. (1994) dokonali we Włoszech wieloośrodkowej analizy wskazań do leczenia żywieniowego u chorych chirurgicznych i podlegających intensywnej opiece medycznej. Okazało się, że spośród chorych chirurgicznych jedynie 19,5% było żywionych zarówno w okresie przed- i pooperacyjnym. Ponad 60% tych chorych miało przewód pokarmowy wydolny czynnościowo, jednak jedynie 33% spośród nich było żywionych dojelitowo (ŻD). Oznacza to, że całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP) było nadużywane. Wynika to z faktu, że zarówno chirurdzy jak i anestezjolodzy mają większe inklinacje do stosowania CŻP, mimo ponoszonych przez to znacznie większych kosztów leczenia. Uważa się powszechnie, że ŻD powinno być stosowane jako postępowanie pierwszego rzutu w leczeniu żywieniowym.
U około 30-50% ogółu chorych chirurgicznych poddawanych leczeniu operacyjnemu stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które w przebiegu katabolizmu pooperacyjnego ulega pogłębieniu. Są powszechnie znane następstwa niedoboru białka ustrojowego takie jak: upośledzenie gojenia ran i zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego, osłabienie odporności humoralnej i komórkowej a także niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzące do wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej.
Tradycyjne kształcenie chirurgów dotyczące postępowania pooperacyjnego kładło nacisk na zachowanie przewodu pokarmowego w spoczynku ("bowel rest") w związku z przeświadczeniem o istnieniu długiego okresu niedrożności porażennej, nawet u chorych z niepowikłanym przebiegiem po operacji. Głodzenie chorych i jednoczesna dekompresja żołądka przy użyciu zgłębnika nosowo-żołądkowego miała na celu hamowanie wydzielania żołądkowo-jelitowego i odprowadzenie treści płynnej oraz gazów z żołądka aby zapobiegać występowaniu nudności i wymiotów, zachłystowego zapalenia płuc oraz występowaniu nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego i wytrzewieniu.
Podaż diety doustnej choremu po operacji rozpoczynano - zgodnie z zaleceniami Babcocka z 1928 roku - dopiero po odejściu gazów i oddaniu stolca.
O możliwości wczesnego żywienia dojelitowego po operacji drogą jejunostomii odżywczej informowali m.in. Moore i Jones w 1986 r., nawiązując do wcześniejszych doświadczeń Andresena z 1918 roku. Stosował on mieszaninę odżywczą bezpośrednio do jelita przez zgłębnik założony śródoperacyjnie przez nos. Koniec znajdował się poza zespoleniem żołądkowo-jelitowym.
Na podstawie testów na zwierzętach oraz badań przeprowadzonych na ludziach stwierdzono, że bioelektryczna czynność motoryczna jelita oraz czas pasażu jelitowego ulegały normalizacji w ciągu 24 godzin po operacji, czynność żołądka powracała po 2 dniach, zaś jelita grubego w ciągu 2-3 dni, choć koordynacja czynnościowa w odcinku między odbytnicą a odbytem powracała do normy parę dni później. Atonia jelit, oprócz urazu operacyjnego, może być związana ponadto z podażą katecholamin, przedłużoną sztuczną wentylacją i analgosedacją związaną z zastosowaniem silnych opiatów. Jeśli zaś nawet farmakologiczna stymulacja czynności motorycznej jelit jest nieskuteczna, istnieją wskazania do zastosowania CŻP.
W oparciu o te doświadczenia różni autorzy donieśli o wcześniejszym niż to się czyni rutynowo wprowadzeniu diety doustnej u chorych po operacjach ortopedycznych, po wycięciu macicy, a nawet po operacjach na jelicie grubym. Wielu autorów uznaje wczesne żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym drogą zgłębnika bądź stomii odżywczej. Również wyniki badań własnych związane z oceną skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wczesnego ŻD w okresie pooperacyjnym u chorych po dużych operacjach brzusznych stanowią kolejny dowód na przydatność tej metody leczenia żywieniowego w kompleksowej opiece nad chorymi chirurgicznymi.
Sposób podaży zależy od miejsca do którego podaje się dietę. W przypadku żywienia dożołądkowego preferuje się porcje po 150-200 ml, żywienia dodwunastniczego - mikroporcje po 20-50 ml, zaś w przypadku podaży diety do pierwszej pętli jelita cienkiego zaleca się wlew ciągły.
Zachowanie fizjologicznej przerwy nocnej w żywieniu ma swoich zwolenników i przeciwników.
W naszej Klinice stosujemy zwykle wlew ciągły przy użyciu pompy infuzyjnej lub wlew grawitacyjny, zwiększając stopniowo (o 5ml/h co 8 godzin) podaż diety od 20 ml/h w pierwszej dobie do 60-80 ml/h/dobę w 3-4 dobie po operacji. Jeśli kontrola zalegania w żołądku wykaże co najmniej 200 ml treści wówczas należy zmniejszyć tempo podaży diety, a w przypadku nieskuteczności prokinetycznego leczenia farmakologicznego konieczne jest odstawienie ŻD i zamiana na CŻP.
Żywienie dojelitowe, zwłaszcza u chorych po rozległej operacji żołądka lub wycięciu trzustki, powinno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe diety peptydowe (Peptisorb). Diety polimeryczne (Nutrison) mają zastosowanie u chorych z prawidłowym przewodem pokarmowym. Diety zawierające włóknik mogą prowadzić do rozdęcia jelita w sytuacji, gdy czynność motoryczna okrężnicy jest nadal niewystarczająca.
Docelowa podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi średnio 0,2-0,25g/kg m.c./dobę, co odpowiada średniej podaży energii w ilości 25-30 kcal/kg m.c./dobę, co się równa 1,25-1,35x SZE.
Wczesne żywienie dojelitowe po operacji jest przeciwwskazane u chorych operowanych z powodu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej i po rozległej eksploracji przestrzeni zaotrzewnowej, gdyż w obu przypadkach dochodzi do przedłużonego okresu niedrożności porażennej.
Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą naturalną pokarm w ilości pokrywającej do 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych. W późniejszej fazie leczenia pooperacyjnego zaleca się stosowanie suplementów białkowych (np. Protifar), sprzyja szybszemu odbudowaniu beztłuszczowej masy ciała.
Żywienie dojelitowe wymaga tak samo pilnego nadzoru metabolicznego i klinicznego, jak całkowite żywienie pozajelitowe, które jest postępowaniem 4-10-krotnie droższym.
Źródło
www.zdrowie.med.pl
Anonim
Krzysztof Piekarz
Afcorse
BARAN202
Damixxx
