Kontuzja....Żebro

Jestem, zaraz klade się spać...
Madcat, mówisz ze to tylko chwyt?
cholera...
moja mama ma powazne problem z kolanem, teraz caly czas u ortopedy...i wlasnie bierze glukozaminę...
Jezeli jest tak jak mowisz, to i tak jej tego nie powiem, moze jakis efekt placebo chociaż się pojawi...

Tez wyczytalem ze to sciema, ale biore, niektorym podobno pomaga, jakie jest tego podloze-nie wiem.

Powiem wam tak, to,ze nas bola kolana nie musi byc spowodowane tylko zuzyciem mechanicznym. Moga sie takze dolaczyc do tego sprawy zapalne, dzieje sie to bardzo czesto. Wtedy nalezy wlaczyc bardziej agresywne leczenie. Wklejam 2 ciekawe opisy zapalen stawow. Warto przeczytac i zastanowic sie czy nie ma tego ktos z nas albo naszych bliskich.
Reumatoidalne zapalenie stawów


Anna Filipowicz-Sosnowska.

Ewa Stanisławska-Biernat.

Anna Zubrzycka-Sienkiewicz



Definicja
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Najwyższa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia. U większości chorych początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp.



Rozpoznanie
We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów ACR (tabela 1).

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR – Amerykańska Szkoła Reumatyczna, 1987)

Kryteria
Definicja

Sztywność poranna stawów
Sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej l godz., do wystąpienia znacznej poprawy

Zapalenie trzech lub więcej stawów
Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP)

Zapalenie stawów ręki
Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)

Systematyczne zapalenie stawów
Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności

Guzki reumatoidalne
Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów

Obecność czynnika reumatoidalnego
Przy stosowaniu metod, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%

Zmiany radiologiczne
Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem)


U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.



Podgrupy kliniczne RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.

W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:

1. Tzw. samoograniczający, o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby występuje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako prawdopodobne. W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.

Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni. Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definiują „klasycznej”, „pewnej” i „prawdopodobnej” postaci rzs.

2. Drugi typ charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u 60 do 90% chorych. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest na ogół wyraźna, mimo stałej progresji choroby.

3. Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego stwierdza się od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy źle odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.

Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

• Podwyższenie wartości OB.

• Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP).

• Obecność czynnika reumatoidalnego.

• Niedokrwistość.

• Nadpłytkowość.

• Wzrost fosfatazy alkalicznej.

Powiklania układowe (najczęstsze):

• zapalenie naczyń (yasculitis),

• amyloidoza reaktywna,

• wlóknienie płuc.

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi):

• Proteinogram.

• Badanie serologiczne: na obecność czynnika reumatoidalnego (test Waaler-Rose i/lub lateksowy), przeciwciał przeciwjądrowych.

• Posiewy krwi i moczu w przypadku stanów gorączkowych/podgorączkowych.

• Badanie ogólne moczu:

- w przypadkach leukocyturii posiew moczu z antybiogramem,

- w przypadku białkomoczu: określenie dobowej proteinurii, klirensu kreatyniny, wykonanie badania biopsyjnego podskórnej tkanki tłuszczowej i/lub dziąsła, i/lub odbytnicy, i/lub nerki oraz wykonanie badania histopatologicznego na obecność złogów amyloidu.

• USG stawów (szczególnie w przypadku podejrzenia o cystę Beckera) oraz narządów wewnętrznych w przypadku zmian narządowych.

• Ocena płynu stawowego (badanie morfologiczne, bakteriologiczne i ewentualnie serologiczne na obecność czynnika reumatoidalnego).

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej, rąk i stóp, odcinka szyjnego kręgosłupa oraz innych stawów zajętych przez proces chorobowy.

• EKG (w razie zapisu patologicznego konsultacja kardiologiczna, ewentualnie badanie Holterowskie i ECHO serca).

• Konsultacje: okulistyczna, laryngologiczna (w przypadkach koniecznych stomatologiczna, neurologiczna, ginekologiczna).

• Rezonans magnetyczny (MRI) w przypadkach wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp, przy braku zmian w badaniu rtg oraz w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa.

• Artrografia (w przypadku wskazań).

• CT narządów wewnętrznych (w przypadku zmian narządowych).

• HRCT klatki piersiowej, scyntygrafia pluć, testy czynnościowe płuc w przypadku podejrzenia zmian w płucach.

• Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (pp) w przypadku dolegliwości z pp lub znacznej niedokrwistości.

• Igłowa biopsja skóry i tkanki podskórnej wraz z badaniem histopatologicznym u chorych z objawami zapalenia naczyń.

• Badanie gęstości mineralnej kości (powtarzane nie częściej niż raz na rok; utrata masy kostnej koreluje z zapaleniem błony maziowej i układową chorobą).



Rozpoznanie różnicowe
Rzs należy różnicować z:

• Toczniem rumieniowatym układowym.

• Innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, zespołem Sjogrena, chorobą Stilla u dorosłych, twardziną, polymialgia rheumatica, spondyloartropatiami oraz osteoartrozą.

• Zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (bakteryjne zapalenie wsierdzia, aktywne zapalenie wątroby; HBs, HCV, zakażeniem wirusowym HIV).

• Nowotworami (w szczególności chorobami proliferacyjnymi układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego).

• Rozważyć możliwość zespołu nakładania.



Tabela 2. Czynniki prognostyczne przemawiające za łagodną chorobą (dobra prognoza)

• Ostry początek.

• Początek w młodym wieku.

• Nieobecność guzków reumatoidalnych.

• Nieobecność objawów układowych (stanów podgorączkowych/ gorączkowych, niewielki wzrost OB i CRP, nieobecność niedokrwistości, nadpłytkowości, wzrostu fosfatazy zasadowej).

• Płeć męska.




Tabela 3. Czynniki prognostyczne przemawiające za agresywnym przebiegiem choroby (zła prognoza)

• Przewlekły początek.

• Początek w starszym wieku.

• Czynnik reumatoidalny obecny.

• Wysokie miano czynnika reumatoidalnego.

• Wczesne nadżerki.

• Pleć żeńska.

• Wczesne zajęcie dużych stawów.

• Zapalenie naczyń (vasculitis).

• Zapalenie błony naczyniowej oka i/lub inne objawy pozastawowe.




Leczenie rzs
Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu).

Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Postać choroby/ powikłania układowe
Leczenie

1. RZS o łagodnym przebiegu
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

• Monoterapia:

Leki antymalaryczne.

Sole złota (stosowane rutynowo).

Sulfasalazyna EN 2 g/dobę.

Metotreksat (7,5-15 mg/ l raz w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji).

Glikokortykosteroidy w iniekcjach śródstawowych i okołostawowych.

Brak poprawy

• „Terapia pomostu”:

Monoterapia (jw.) + glikokortykosteroidy (Enkorton 10 mg/dobę).

Brak poprawy

• Leczenie skojarzone:

Metotreksat (do 15 mg/dobę) + Sulfasalazyna (2 g/dobę) + Chlorochina (250 mg/dobę).

2. RZS o przebiegu agresywnym
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Monoterapia:

Metotreksat (15-25 mg/ 1 raz w tyg.).

Cyklosporyna A (2,3-3,5 mg/kg wagi/na dobę).

Brak poprawy

• „Terapia pomostu":

a. Metotreksat (15-25 mg/l raz w tyg.) + Enkorton 10-15 mg/dobę.

b. Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c. na dobę

+ Enkonon 10-15 mg/dobę.

Brak poprawy

• Leczenie skojarzone:

a. Metotreksat (15 mg/tydz.) + Sulfasalazyna (2 g/dobę) + Chlorochina (250 mg/dobę).

b. Metotreksat (15 mg/tydz.) + Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c. na dobę).

Brak poprawy

• Terapia „antyTNF-alfa" w leczeniu skojarzonym: 1

a. Metotreksat (15 mg/tydz.) + przeciwciała monoklonalne dla TNF-alfa (zgodnie z zaleceniami).

b. Metotreksat (15 mg/tydz.) + rozpuszczalny receptor TNF-alfa (zgodnie z zaleceniami).

3. RZS ze współistniejącą amyloidozą
• Terapia „pulsacyjna" Cyklofosfamidem (500 mg we wlewie dożylnym 1 raz w tyg. pod kontrolą wskaźników wydolności nerek do dawki 6 g na kurację. Kurację można powtarzać, w zależności od wskazań.

• Kolchicyna 0,5 mg/dobę w formie monoterapii (przy niskich wskaźnikach OB, CPR i braku klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z Cyklofosfamidem (jw.).

• Glikokortykosteroidy w postaci „terapii pomostu” do 20 mg/dobę (w przypadku wskazań).

• Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej funkcji nerek.

• Przetaczanie plazmy u chorych z hipoalbuminemią.

RZS ze współistniejącym zapaleniem naczyń
• Terapia „pulsacyjna" Cyklofosfamidem
a. Przy zmianach martwiczych

Cyklofosfamid 1g we wlewie dożylnym, co 3. dzień (3 pulsy) naprzemiennie z Metylprednisolonem we wlewie dożylnym 0,5-1.0 g. Kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań.

b. Przy zmianach łagodniejszych

Cyklofosfamid 500 mg we wlewie dożylnym 1 raz w tyg. (do dawki 3 do 6 g na kurację); Metylprednisolon 20-40 mg/dobę dożylnie.

• Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań.

• Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrażających życiu.

1 Terapia „anty TNF-alfa" jest nowoczesną, kosztowna metodą, coraz powszechniej stosowaną w leczeniu.




Leczenie uzupełniające
• W przypadkach powikłań narządowych konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego: (leki hipotensyjne, moczopędne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnianie albumin).

• Profilaktyka lub leczenie osteoporozy powinno być stosowane u wszystkich chorych na rzs.



Postępowanie
• Edukacja chorego.

• Fizykoterapia.

• W okresie aktywnego zapalenia stawów zalecany odpoczynek.

• Kinezyterapia - gdy objawy zapalenia stawów ulegną zmniejszeniu.

• Terapia zajęciowa.

• Psychoterapia.



Monitorowanie leczenia
• Stałe kontrole lekarskie.

• Kontrola zapalenia i obserwacja chorego.

• Szybka zmiana leczenia w przypadku braku odpowiedzi.

• Kontrola toksyczności stosowanego leczenia.

• Unikanie zakażeń.

A to cos dla mlodziezy, nie mowie,ze kazde bolace kolano to wlasnie to, ale obrazuje nam to mozliwosci leczenia stawow, gdzie glowna role odgrywa immunosupresja z iniekcjami dostawowymi i rehabilitacja.
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów



Anna M. Romicka

Elżbieta Musiej-Nowakowska

Wanda Szymańska-Jagiełło


Definicja
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym. Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego i przebiegu oraz odrębność od reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia procesu chorobowego, częstszego występowania zmian w dużych stawach oraz zmian jednostawowych, a także, charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego, zaburzeń rozwojowych; natomiast znacznie rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje czynnik reumatoidalny klasy IgM.

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs - JCA) - termin wprowadzony przez Europejską Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR), określone przez American College of Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (mrzs - JRA) - obejmuje heterogenną grupę przewlekłych zapaleń stawów.

Zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez EULAR i przyjętymi w Polsce mpzs jest rozpoznawane na podstawie obecności zapalenia jednego, kilku lub wielu stawów, które wystąpiło przed 16. rokiem życia i trwało co najmniej 3 miesiące. Warunkiem ustalenia rozpoznania jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów.

Tabela 1. porównanie kryteriów EULAR i ACR klasyfikacji przewlekłego zapalenia stawów u dzieci


Kryteria EULAR
Kryteria ACR

Nazwa
mpzs (JCA)
mrzs (JRA)

Wiek zachorowania
<16 lat
<16 lat

Minimalny czas trwania choroby
3 miesiące
6 tygodni

Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach - początek choroby

• z zajęciem niewielu stawów

• wielostawowy

• uogólniony






od 1 do 4 stawów



> 4 stawów

każda liczba






od 1 do 4 stawów



> 4 stawów

każda liczba

Wyłączone spondyloartropatie
nie
tak

Czynnik reumatoidalny
ujemny (jeżeli dodatni - określa się JRA, jeżeli nie - JCA)
Dodatni lub ujemny




Tabela 2. Lista wykluczeń

• Infekcyjne zapalenie stawów:

• bakteryjne (w tym tbc),

• wirusowe (w tym zakażenie wirusami hepatotropowymi),

• grzybice,

• mycoplasmowe,

• boreliowe.

• Reaktywne zapalenie stawów.

• Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów:

• reakcje poszczepienne,

• reakcje polekowe,

• reakcje pokarmowe.

• Artropatie występujące przy chorobach nowotworowych (w tym białaczki).

• Artropatie towarzyszące chorobom krwi:

• hemofilia,

• niedokrwistość hemolityczna.

• Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zapalnych tkanki łącznej.

• Artropatie w przebiegu chorób metabolicznych oraz niezapalnych chorób tkanki

łącznej.

• Artropatie towarzyszące chorobom o podłożu immunologicznym, a nie zalicza-

nym do układowych chorób zapalnych tkanki łącznej (w tym m.in. sarkoidoza

i rodzinna gorączka śródziemnomorska).

• Fibromialgia i gościec psychogenny.




Kliniczne podtypy choroby
Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżnia się podstawowe 3 typy początku mpzs.

1. Początek uogólniony (ok. 20% chorych):

• hektyczna gorączka >39°C trwająca co najmniej 2 tygodnie,

• nawracające polimorficzne wysypki,

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i/lub śledziony,

• zapalenie błon surowiczych,

• objawy zapalenia stawów,

• znacznie zwiększona liczba krwinek białych,

• nadpłytkowość,

• znacznego stopnia niedokrwistość mikrocytama,

• podwyższenie innych wskaźników ostrej fazy (OB, CRP i in.),

• rzadko obecny czynnik reumatoidalny kl. IgM.

2. Początek wielostawowy (ok. 30% chorych):

• zapalenie co najmniej 5 stawów,

• stany podgorączkowe,

• mierne podwyższenie wskaźników ostrej fazy,

• mierne obniżenie wartości Hb,

• obecność czynnika reumatoidalnego kl. IgM ok. 30%.

3. Początek z zajęciem niewielu stawów (ok. 50% chorych):

• zapalenie 1-4 stawów,

• brak cech uogólnienia procesu,

• zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka,

• zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne,

• obecność przeciwciał przeciwjądrowych >40% chorych i jeszcze częściej u dzieci ze zmianami w oczach),

• sporadyczna obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM.

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci, które zachorowały wcześnie, często spotyka się zaburzenia rozwojowe.



Następstwa i powikłania
Początek uogólniony:

• wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy,

• kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu (ze szczególnym uwzględnieniem zmian w stawach skroniowo-żuchwowych i biodrowych),

• nawracające infekcje,

• powikłania leczenia glikokortykosteroidami,

• ryzyko zejścia śmiertelnego.

Początek wielostawowy:

• kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu,

• możliwość rozwoju amyloidozy.

Początek z zajęciem niewielu stawów:

• możliwość kalectwa z powodu zmian w narządzie wzroku (zrosty tylne, zaćma, częściowa lub całkowita ślepota i in.),

• możliwość kalectwa spowodowanego uszkodzeniem narządu ruchu..



Rozpoznanie różnicowe
Mpzs o początku uogólnionym należy różnicować z:

• chorobami infekcyjnymi (w tym z posocznicą),

• chorobami rozrostowymi (białaczki, chloniaki, neuroblastoma, guzy lite),

• toczniem rumieniowatym uogólnionym,

• różnymi postaciami zapaleń naczyń krwionośnych,

• odczynami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych.

Mpzs o początku wielostawowym należy różnicować z:

• odczynowym zapaleniem stawów,

• alergicznymi i toksycznymi zapaleniami stawów,

• seronegatywnymi spondyloartropatiami (młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenia stawów w przebiegu chorób immunologicznych przewodu pokarmowego),

• mukopolisacharydozami.

Mpzs o początku z zajęciem niewielu stawów należy różnicować z:

• infekcyjnymi zapaleniami stawów (w tym z gruźlicą),

• odczynowymi zapaleniami stawów,

• spondyloartropatiami,

• procesami rozrostowymi (białaczki, guzy lite),

• artropatiami towarzyszącymi chorobom krwi (hemofilia),

• sarkoidozą,

• odczynowymi zmianami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych.



Badania konieczne do wykluczenia rozpoznania innych chorób
1. Wyłączenie zakażeń:

• posiewy krwi, moczu, kału, płynu stawowego,

• badania serologiczne w kierunku zakażenia Salmonellą, pałeczką Yersinia enterocolitica, Borrelia burgdorferi,

• poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV.

2. Wyłączenie chorób rozrostowych:

• mielogram,

• USG narządów wewnętrznych,

• biopsja narządowa, CT narządów, MRI - w zależności od wskazań klinicznych,

• konsultacje innych specjalistów - w razie konieczności.

3. Wyłączenie innych zapalnych chorób tkanki łącznej:

• oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych, nDNA, RNP.Sm,

• aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50),

• oznaczenie CPK i ew. innych enzymów mięśniowych,

• oznaczenie ANCA.



Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

• odczyn Waalera-Rosego,

•CRP,

• immunoglobuliny G, M, A,

• proteinuria dobowa i proteinogram moczu - w razie stwierdzenia białkomoczu badaniem rutynowym,

• klirens kreatyniny - w razie zmian w moczu,

• biopsja dziąsła, śluzówki odbytu lub tłuszczowej tkanki podskórnej - przy podejrzeniu amyloidozy,

• ECHO serca - przy objawach klinicznych zajęcia serca,

• Rtg układu kostnego,

• ocena płynu stawowego - badanie morfologiczne i serologiczne,

• konsultacja okulistyczna,

• ocena densytometryczna gęstości mineralnej kości - przy przewlekłej glikokortykoterapii.

We wszystkich trzech postaciach mpzs przy określonych wskazaniach gk są również stosowane dostawowo.



Leczenie usprawniające
Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla każdego chorego i uwzględnia zarówno leczenie farmakologiczne, jak i szeroko pojętą rehabilitację - leczniczą, psychiczną i społeczno-zawodową.

Celem leczenia usprawniającego jest:

• zapobieganie następstwom choroby poprzez opanowanie bólu, wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu ruchu stawów,

• leczenie istniejących deformacji,

• usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji,

• wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji.

Rehabilitacja lecznicza, usprawniająca narząd ruchu obejmuje:

• Kinezyterapię (leczenie ruchem - ćwiczenia bierne i czynne, w odciążeniu i z oporem).

• Fizykoterapię - jontoforeza, masaże, terapuls, balneoterapia, bioterapia.

• Terapię zajęciową.

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od początku choroby, zarówno w okresie ostrym, jak i w okresach poprawy czy remisji.

Zakres i dozowanie zabiegów usprawniających zależy od:

• wieku, stanu psychicznego i wydolności dziecka,

• aktywności i dynamiki przebiegu choroby,

• stopnia uszkodzenia stawu i lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu.

Leczenie dziecka chorego na mpzs jest wieloletnie, wielokierunkowe i powinno być prowadzone systematycznie, przy współpracy zespołu różnych specjalistów, a koordynowane przez pediatrę reumatologa.

Tabela 3. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów

Postać choroby/ powikłania układowe
Leczenie

Mpzs o początku uogólnionym
1. Glikokortykosteroidy (gk):

• Doustnie Enkorton (Enkortolon) 1-0,5 mg/kg m.c./dobe, zmniejszany stopniowo do dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę - przewlekle.

• W okresach dużej aktywności procesu – solumedrol dożylnie 1-3 mg/kg m.c. na dobę w dawkach podzielonych, stopniowo zmniejszanych, stopniowo przechodzących na postać doustna.

2. Leki immunosupresyjne:

• Methotrexate 10 mg/m2 powierzchni ciała/tydzień - doustnie w 3 dawkach, co 12 godzin, nie przekraczając 15 mg/tydzień.

• Cyklosporyna A 2-3 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych.

• Leukeran 2-4 mg/dobę - przy podejrzeniu lub rozpoznaniu histopatologicznym amyloidozy.

3. Leki modyfikujące (przy mniejszej aktywności procesu zapalnego):

• Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/dobę.

• Sulfasalazyna EN 10-20 mg/kg m.c. na dobę.

Przy braku przewidywanego efektu terapeutycznego w skojarzeniu z lekami z grupy 1 i/lub 2.

4. Niesteroidowe leki przeciwzapalne - objawowo lub przy zmniejszeniu dawki enkortonu.

Mpzs o początku wielostawowym
1. Leki modyfikujące chorobę;

• Sulfasalazyna EN 10-20 mg/kg m.c. na dobę.

• Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/dobę,

• Sole złote: Solganal &#946;-oleosum i.m po 2-3 dawkach testowych:

10 mg/tydz. < 20 kg m.c.

15-20 mg/tydz. 20-35 kg m.c.

25 mg/tydz. 35-45 kg m.c.

Przy braku przewidywanego efektu leczniczego podanie leków z grupy 2 lub 3 albo kojarzenie 3 grup.

2. Gk doustne (u chorych opornych na leczenie preparatami z grupy l):

• Enkorton (Ecortolon) 0,5-0,75 mg/kg m.c. na dobę.

3. Leki immunosupresyjne

• Methotrexate 10 mg/m2 pow. ciała (l raz w tyg.).

• Cyklosporyna A 2-3 mg/kg m.c. na dobę.

4. Niesteroidowe leki przeciwzapalne jak w mpzs, o początku uogólnionym.

Przy przewlekłym leczeniu gk zaleca się zamienne stosowanie preparatu o mniejszych działaniach niepożądanych.

Mpzs o początku z zajęciem niewielu stawów
1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne:

• Zw. salicylowe ok. 50 mg/kg m.c. na dobę.

• Naproksen ok. 10 mg/kg m.c. na dobę.

• Diklofenak sodu 2-3 mg/kg m.c. na dobę.

• Indometacyna 1-2 mg/kg m.c. na dobę

i inne.

2. Leki modyfikujące chorobę:

• Sulfasalazyna EN 10-20 mg/kg m.c. na dobę.

• Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/kg m.c. na dobę (przy braku zmian w oczach).

3. Leczenie zmian w narządzie wzroku wg zaleceń okulistycznych.




Wstrzyknięcia śród/okołostawowe
• glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu (Tramcinolon - Hexatrione, Depo-Medrol, Diprophos),

• iniekcje okołostawowe,

• iniekcje dostawowe – w przypadkach z utrzymującymi się lub nawracającymi wysiękami. Dawka od 20-40 mg/iniekcję w zależności od wielkości stawu.

Nie należy przekraczać 3-4 iniekcji do jednego stawu.

Chemiczna synowektomia, tzw. synowiorteza – wypełnia lukę pomiędzy dotychczasowym leczeniem zachowawczym a leczeniem operacyjnym i powinna być wykonywana we wczesnych okresach zapalenia stawu, zwłaszcza mpzs o początku nielicznostawowym.

Stawy kolanowe są wczesnym i najczęstszym umiejscowieniem zmian w mpzs; u 65% ogółu chorych i jeszcze częściej (u 82%) w jednostawowym początku choroby. Lekiem stosowanym jest polidokonal - preparat Aethoxysklerol o podobnych właściwościach do Yaricocidu, stosowany też do sklerotyzacji i obliteracji żylaków i teleangiektazji.

Wskazaniem do chemicznej synowektomii są:

• objawy zapalenia stawu, zwłaszcza wysięk utrzymujący się lub nawracający co najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i miejscowego (fizykoterapia, pojedyncze iniekcje glikokortykosteroidów o przedłużonym działaniu),

• nawrót objawów zapalenia stawu po chirurgicznej synowektomii.

Schemat chemicznej synowektomii stawów kolanowych:

• punkcja i opróżnienie stawu z wysięku,

• wstrzyknięcie dostawowe 3% lub 4% Aethoxysklerol 2-4 amp. a 2 ml amp. bez lignokainy i bez gk,

• leżenie przez 3-7 dni w zależności od nasilenia wtórnego odczynu miejscowego,

• przy przedłużającym się odczynie (ponad 7 dni) punkcja stawu, opróżnienie z wysięku i dostawowo depo gk.

Chemiczna synowektomia kolan jest technicznie stosunkowo prostym zabiegiem, ale powinna być wykonywana w specjalistycznych ośrodkach, które zapewniają chorym na mpzs systematyczną obserwację lekarską i właściwe postępowanie przy wczesnych bądź odległych nawrotach wysięku, zwykle przy zaostrzeniach lub postępującym procesie chorobowym.



Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne dotyczy ok. 15% chorych na mpzs, u których przewlekły proces zapalny i/lub jego następstwa w stawie i tkankach okołostawowych nie poddają się leczeniu zachowawczemu.

Należy ustalić:

• wskazanie do leczenia operacyjnego,

• wybór najodpowiedniejszego okresu do jego rozpoczęcia,

• zastosowanie metody i techniki operacyjnej, która zapewnia największe korzyści przy minimum niebezpieczeństwa uszkodzenia chrząstki wzrostowej i unaczynienia rosnących nasad kości.

Podejmując decyzję leczenia operacyjnego, należy uwzględniać nie tylko stan miejscowy, ale również stopień aktywności procesu chorobowego, ogólny stan dziecka i jego predyspozycję, od której może zależeć powodzenie usprawniającego leczenia pooperacyjnego.

U chorych w wieku rozwojowym preferowane są zabiegi o charakterze profilaktycznym, natomiast korekcyjno-rekonstrukcyjne, w tym endoprotezoplastyka, tylko w przypadkach znacznie zaawansowanych zmian destrukcyjnych i znacznych dolegliwości bólowych, z ograniczeniem funkcji kończyny, kiedy są one już jedyną szansą na usprawnienie funkcji i zmniejszenie stopnia kalectwa (powyżej 16. r.ż.).

Leczenie operacyjne dzieci chorych na mpzs powinno być przeprowadzane tylko w ośrodkach wysokospecjalistycznych, które są w stanie zapewnić kompleksowe, wielokierunkowe leczenie specjalistyczne przed- i pooperacyjne.

Tabela 4. Rodzaje wykonywanych zabiegów

Profilaktycznie na błonie maziowej i tkankach okołostawowych, zapobiegające uszkodzeniu chrząstki i ścięgien oraz zniekształceniom stawów
synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, kapsulotomia

Korekcyjno-rekonstrukcyjne, wykonywane na elementach kostnych
artodezy, artrolizy, resekcje plastyczne i endoprotezoplastyka stawów




Leczenie uzupełniające
• antybiotyki i leki przeciwgrzybicze,

• leki moczopędne i hipotensyjne,

• suplementacja potasu,

• wlewy immunoglobulin - u chorych z zagrożeniem życia (0,4-1 g/kg m.c. w 2 podzielonych dawkach),

• suplementacja wapnia i witaminy D, Miacalcic nasal spray (kalcytonina łososiowa).



Monitorowanie leczenia
Ze względu na dużą różnorodność przebiegu oraz niemożność stosowania ścisłych schematów leczenie chorych na mpzs musi być prowadzone systematycznie przez reumatologa, przy ścisłej współpracy różnych specjalistów z dużym doświadczeniem.

Podczas leczenia konieczna jest kontrola następujących parametrów:

• OB, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu,

• ocena glikemii, elektrolitów, czasu protrombinowego, aminotransferaz, proteinogramu,

• kreatyniny i mocznika,

• immunoglobulin.

Częstość badań kontrolnych jest uzależniona od rodzaju leczenia i okresu jego stosowania. U chorych otrzymujących cytostatyki badanie morfologiczne krwi i aminotransferazy należy kontrolować co 2-4 tygodnie, a poziom immunoglobulin nie rzadziej niż co 3 miesiące.

• badanie rtg kości – raz w roku,

• densytometria kości (u chorych przewlekle otrzymujących gk raz w roku),

• badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy u chorych z mpzs o początku nielicznostawowym oraz leczonych lekami antymalarycznymi.

W przebiegu mpzs u dzieci wyróżnia się okresy leczenia w specjalistycznych oddziałach szpitalnych, leczenia uzdrowiskowego (pobyty bezturnusowe, z zapewnieniem nauki szkolnej) oraz w poradniach reumatologicznych z kontynuowaniem leczenia w warunkach domowych.

I jezcze cos co sie moze ( mam nadzieje,ze nie) przydac


Schorzenia narządu ruchu

Wszystkie elementy narządu ruchu narażone są na wpływ szkodliwych czynników, które mogą doprowadzić do zaburzenia ich funkcji lub trwałego uszkodzenia. Rozwijają się wtedy różne schorzenia narządu ruchu, wymagające odpowiedniego leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego i - na ogół - długotrwałej rehabilitacji. Mogą też prowadzić do trwałego kalectwa.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej, przeczytaj artykuł zamieszczony poniżej.


Schorzenia narządu ruchu
artykuł lek. med. Barbary Zalewskiej, napisany w listopadzie 2000 dla serwisu medycznego RES MEDICA



Najczęściej występujące schorzenia narządu ruchu można najogólniej podzielić na następujące grupy:



Choroby i wady wrodzone układu kostno-stawowego
Zmiany pourazowe
Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów
Choroby stawów o etiologii zapalnej
Choroby metaboliczne tkanki kostnej
Nowotwory
Każda z tych grup to wiele różnych jednostek chorobowych.


Choroby i wady wrodzone układu kostno-stawowego


Zaburzenia rozwojowe narządu ruchu mogą powstać wskutek przekazania potomstwu wadliwych informacji genetycznych w komórkach rozrodczych lub wskutek oddziaływania na zarodek i płód szkodliwych czynników zewnętrznych.

Możliwości wad wrodzonych w układzie kostno-stawowym i mięśniowym jest dużo. Do wad wrodzonych o charakterze postepującym, z pierwotnymi zmianami w elementach dynamicznych narządu ruchu należy np. płodowe zbliznowacenie mięśni. Dość częste są umiejscowione zniekształcenia, np. kręcz szyi, wrodzone wysokie ustawienie łopatki, lejkowata klatka piersiowa. Inne przykłady to wrodzone kolano przegięte, odwrócona stopa wrodzona.

Podłożem wad wrodzonych mogą być zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego i wtórne w stosunku do nich zmiany w elementach dynamicznych kończyn. Sytuacja taka występuje w następstwie przepuklin oponowych, oponowo-rdzeniowych i rdzeniowych. Przykładem takich wad jest stopa końsko-szpotawa czy stopa wydrążona.

Istnieje grupa wad wrodzonych wywołana zaburzeniami rozwoju chrząstki i kości. Można tu wymienić kręgozmyk, wrodzone braki i ubytki kończyn, brak lub niedorozwój kości promieniowej czy łokciowej, strzałki lub piszczeli, kości udowej, wrodzone biodro szpotawe, staw rzekomy goleni.

Równowaga statyczna ciała jest zaburzona w wymienionych wyżej wadach, a także w wielu innych, np. wrodzonym tylno-bocznym skrzywieniu kręgosłupa, zaburzeniach rozwojowych naczyń (przetoki tętniczo-żylne), odcinkowych przerostach kończyn, wrodzonych zaburzeniach rozwoju nerwów.

Występują też wady z zaburzeniami rozwoju chrząstki i kości, które mają charakter stacjonarny, np. rozszczep kręgosłupa czy wrodzony zrost palców.

W leczeniu zaburzeń rozwojowych narządu ruchu najważniejsze znaczenie ma rehabilitacja i chirurgia. Konieczne jest zapobieganie wtórnym zniekształceniom i dysfunkcji oraz próba przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych. Leczenie jest długie, bardzo żmudne i nie zawsze uwieńczone sukcesem.



Najczęściej spotykane schorzenia narządu ruchu u dzieci i młodzieży


Wrodzone i nabyte patologie narządu ruchu dziecka bywają utrapieniem rodziców już od najwcześniejszego okresu jego życia. Prawie każda matka po urodzeniu dziecka pyta o płeć, a zaraz potem o liczbę paluszków. W następnych tygodniach lub miesiącach rozstrzyga się ocena stawów biodrowych. Wystepujące nierzadko wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego lub dysplazja jednego czy obu stawów wymagają jak najszybszego wdrożenia leczenia. Efekty postępowania zachowawczego są najczęściej bardzo dobre, ale rozpórki stosowane w celu utrzymania nóżek dziecka w odwiedzeniu utrudniają pielęgnację niemowlęcia.

Czasochłonne i żmudna jest także rehabilitacja dziecka z kręczem szyi. Większość zabiegów wykonują rodzice.

Dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym miewają także problemy z narządem ruchu. Najbardziej pospolite są: płaskostopie i skoliozy. Możliwości leczenia ustala lekarz pediatra lub ortopeda. Czasami wystarczy gimnastyka korekcyjna, zwłaszcza gdy przyczyną zaburzeń jest nawykowa wadliwa postawa i słabo rozwinięte mięśnie, innym razem podejmuje się leczenie chirurgiczne i długą rehabilitację.

Dzieciństwo to także okres licznych urazów - złamań, zwichnięć - wskutek naturalnej wzmożonej aktywności fizycznej dzieci z towarzyszącym często brakiem wyobraźni i ostrożności.

Część dzieci jest dotknięta przez choroby metaboliczne kości. Od niemowlęctwa dziecko jest zagrożone krzywicą, czemu zapobiega profilaktyczne podawanie witaminy D zgodnie z zaleceniami pediatry. Bywa, że krzywica jest skutkiem zespołu złego wchłaniania, np. w przebiegu choroby glutenowej.

Szybko rosnąca młodzież miewa też problemy z mineralizacją tkanki kostnej; niestety zdarza się to coraz częściej. Powodów jest kilka, a najważniejsze to niedobór wapnia w diecie (czyli niedobór mleka), nadmiar produków zawierających dużo fosforanów, nadmiar soli i - częste wsród młodych dziewcząt - odchudzanie się. Dodać by można jeszcze brak ruchu (komputer, video), który jest tak ważny dla prawidłowego rozwoju kośćca. Niekórzy z tych młodych ludzi dowiedzą się, że mają "słabe kości" w wieku dojrzałym. U innych zaburzenia mineralizacji tkanki kostnej dają o sobie znać od razu, w dość dotkliwy sposób. Przykładem jest martwica guza kości piętowej, przypadłość bolesna, uniemożliwiająca swobodne chodzenie.

Dość często występuje też choroba Perthesa, polegająca na zmianach martwiczych głowy kości udowej. Dotyczy dzieci w wieku 5-16 lat, objawia sie utykaniem i bólem zlokalizowanym często w stawie kolanowym. W chorobie Osgood-Schlattera jałowa martwica występuje w guzowatości kości piszczelowej, przeważnie u dzieci w wieku 10-16 lat. U młodzieży 14-16-letniej występuje tzw. choroba Scheuermanna, prowadząca do zniekształcenia piersiowego odcinka kręgosłupa z powodu wgłobienia krążków międzykręgowych do tkanki kostnej trzonów kręgów.

Leczenie wymienionych tutaj powikłań okresu szybkiego wzrastania powinno obejmować odciążenie zajętej kończyny, podawanie odpowiednich minerałów, preparatów witaminy D, ew. leków hamujących resorpcję kości. Rokowanie jest pomyślne, o ile nie zaniedba się leczenia i nie dopuści do trwałych zniekształceń stawów.

Przedstawione tu schorzenia narządu ruchu to zaledwie drobna część możliwych wad i chorób zdarzających się u dzieci.

Ostatnio rzadziej spotykaną, ale w przeszłości częstą patologią dzieci, młodzeży i młodych ludzi dorosłych jest ostra gorączka reumatyczna, z zajęciem stawów. Jest to powikłanie po infekcji paciorkowcowej, np. anginie, płonicy, w którym zapoczątkowany przez paciorkowce odczyn immunologiczny prowadzi do zapalenia stawów. Zwykle zajęte są duże stawy, w których występuje obrzęk, ból, upośledzenie ruchomości, wzmożone ucieplenie, a więc wszystkie cechy ostrego zapalenia. Choroba ta ustępuje po leczeniu przeciwzapalnym, pozostawiając stawy nieuszkodzone. W gorączce reumatycznej obok zapalenia stawów występują niestety inne, poważniejsze komplikacje, np. zapalenie mięśnia serca i wsierdzia, które prowadzi do uszkodzenia zastawek i wytworzenia się wady serca. Czasami występuje też pląsawica - objaw zajęcia przez proces zapalny ośrodkowego układu nerwowego, który na szczęście mija bez poważniejszych nastepstw. Odkąd upowszechniło się leczenie infekcji bakteryjnych antybiotykami, częstość zachorowań na gorączkę reumatyczną zmniejszyła się, co nie oznacza, że nie występuje w ogóle.



Choroby wieku dorosłego


Zapalenia stawów to bardzo duża grupa chorób, należących do tzw. schorzeń reumatycznych. Poza gorączką reumatyczną - większość z nich występuje częściej u ludzi dorosłych.

W trakcie wielu infekcji, zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych czy pasożytniczych może wystąpić tzw. odczynowe zapalenie stawów. Dotyczy ono jednego lub (częściej) kilku stawów i powoduje zwykle duże zaniepokojenie, wymaga bowiem różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Odczynowe zapalenie stawów w przebiegu różnych infekcji zdarza się u ludzi w każdym wieku.

Poważniejszym schorzeniem, niestety często prowadzącym do trwałego kalectwa, jest reumatoidalne zapalenie stawów (rzs), zwane dawniej gośćcem przewlekłym postępującym. Występuje 2-3 razy częściej u kobiet, niż u mężczyzn, między 25 a 50 rokiem życia, zajmuje stawy symetrycznie, a w drobnych stawach (przede wszystkim rąk) powoduje duże zniszczenia. Bardzo charakterystyczna dla tej choroby jest deformacja rąk, z ich odchyleniem w kierunku łokciowym. Podłożem rzs są zaburzenia immunologiczne. Poza destrukcją stawów mogą występować też objawy ogólne.

Stawy są zajęte w wielu chorobach układowych, z grupy tzw. kolagenoz, czyli chorób tkanki łącznej. Powikłania stawowe mogą wystąpić w twardzinie, toczniu układowym, łuszczycy i wielu innych chorobach o podłożu immunologicznym.

Część zapaleń stawów przebiega z zajęciem kręgosłupa. Poza łuszczycowym zapaleniem stawów wymienić należy zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa, prowadzące do trwałej deformacji kręgosłupa piersiowego, z charakterystyczną, pochyloną postawą pacjenta, nie mogącego wyprostować pleców. Stan zapalny w stawach kręgosłupa występuje też często w przewlekłych chorobach zapalnych jelit.

Zapalenie stawów jest typowym powikłaniem tzw. dny moczanowej. Znana wielu osobom z literatury podagra to zapalenie stawu palucha spowodowane podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi, gonagra - to analogiczne zapalenie stawu kolanowego.

Lista chorób metabolicznych, endokrynologicznych, infekcyjnych, neurologicznych, które wikłają się odczynem zapalnym w obrębie różnych stawów, jest niezmiernie długa. Leczenie, w miarę możliwości, obejmuje walkę ze schorzeniem podstawowym, objawowe podawanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz rehabilitację, która w większości schorzeń reumatycznych odgrywa ogromną rolę. Pacjenci ze schorzeniami zapalnym stawów pozostają pod opieką reumatologów, czasami internistów czy endokrynologów. Zapaleniem stawów w przebiegu łuszczycy, tocznia, twardziny, zapalenia skórno-mięśniowego zajmują się też dermatolodzy. Niektóre etapy leczenia wymagają interwencji chirurgicznej, gdy konieczne jest skorygowanie warunków anatomicznych w zdeformowanych stawach, unieruchomionych z powodu pozapalnych przykurczów ścięgien i zbliznowaceń w tkankach miękkich.



Z czym przychodzą pacjenci w wieku dojrzałym i podeszłym


Przyjrzyjmy się teraz, z czym najczęściej przychodzą do internistów, reumatologów i ortopedów ludzie w wieku dojrzałym i podeszłym.

Istotną grupą pacjentów są osoby, które doznały urazów - złamań kości, zwichnięć stawów, urazów kolana z uszkodzeniem struktur wewnątrzstawowych. Poza wypadkami komunikacyjnymi, często z ofiarami wśród pieszych, za najwięcej urazów odpowiedzialne jest uprawianie sportu. Najbardziej urazowe dyscypliny to narciarstwo, łyżwy, deskorolki, skoki do wody (urazy kręgosłupa!). Jednak praktycznie każdy rodzaj sportu może powodować uszkodzenia stawów i złamania kości, nawet jeśli jest uprawiany tylko rekreacyjnie. Urazy narządu ruchu to domena chirurgów - ortopedów, a w dalszym etapie leczenia - rehabilitantów.

Innym częstym powodem szukania pomocy u lekarza jest ból jednego lub wielu stawów, utrudniający wykonywanie ruchów, czasami uniemożliwiający poruszanie zajętą kończyną. W naszej populacji najczęstszą przyczyną tych dolegliwości jest choroba zwyrodnieniowa stawów, tzw. osteoartroza, zwana potocznie reumatyzmem. Jest to schorzenie spowodowane niszczeniem pewnych struktur czy elementów stawu wskutek zużycia (jest to swego rodzaju "zmęczenie materiału").

Zniszczeniu o różnym stopniu nasilenia ulegają części miękkie stawu, a więc chrząstka stawowa, torebka, maziówka, łąkotki w stawach kolanowych, tarcze międzykręgowe kręgosłupa (tzw. dyski, które ulegają spłaszczeniu, a wskutek osłabienia pierścienia włóknistego ich jądro może wypaść do kanału kręgowego, dając znaczne bóle i objawy neurologiczne, wskutek ucisku na rdzeń), więzadła, powięzi. Powierzchnia chrząstki stawowej staje się chropowata wskutek powstających w chrząstce nadżerek. Zwiększa to tarcie powierzchni stawowych w czasie ruchu i jest przyczyną bólu.

Zdarza się, że chrząstka ulega zupełnemu zniszczeniu - wtedy kość trze o kość. Tak duże zmiany zwyrodnieniowe mogą występować w najbardziej obciążnych stawach - biodrowym i kolanowym. Zmiana statyki stawu wskutek zniszczenia pewnych jego elementów prowadzi do przeciążenia innych elementów, to z kolei implikuje ich destrukcję, powstawanie lokalnych ognisk zapalnych, blizn i zwapnień.

Choroba zwyrodnieniowa stawów ma skłonność do progresji. W miarę upływu czasu zdjęcia rentgenowskie pokazują obecność coraz większej liczby tzw. osteofitów, czyli zwapnień brzeżnych, podobnych do dziobów, na krawędziach trzonów kręgów czy w okolicy dużych stawów. Obserwuje się niejednokrotnie zupełny zanik chrząstki, ze znacznym zwężeniem szpary stawowej i konglomeratem zwapnień w zniszczonym stawie. Zniszczenie chrząstki stawu biodrowego prowadzi do stopniowego ścierania i deformacji głowy kości udowej.

Pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawów miewa okresy lepsze i gorsze. Gorsze zdarzają się wtedy, gdy wskutek przeciążenia, sforsowania stawu lub choroby infekcyjnej, długiego unieruchomienia czy zmiany pogody tworzą się lokalne odczyny zapalne w okolicy zmian zwyrodnieniowych. Bóle wtedy nasilają się, podczas gdy w okresach wyciszenia mogą nie dokuczać wcale lub występować tylko przy pewnych ruchach. Stawy dają wówczas o sobie znać strzelaniem, chrupaniem, trzeszczeniem w czasie ruchów.

Jeśli chory skarży się na bóle karku, głowy w okolicy potylicznej, barków, drętwienie rąk - przyczyna leży w zmianach zwyrodnieniowcyh kręgosłupa szyjnego, niejednokrotnie z dyskopatią, czyli obniżeniem tarczy międzykręgowej, jednej lub wielu. Leczenie takiego stanu obejmuje podawanie leków przeciwzapalnych, środków rozluźniających napięcie mięśniowe (przykurcz mięśni nasila ucisk na korzenie nerwowe wychodzące spomiędzy kręgów, a to zwiększa dolegliwości).

Ważnym elementem leczenia jest rehabilitacja - masaż, gimnastyka, czasami specjalne wyciągi, noszenie przez pewną ilość godzin kołnierza ortopedycznego. Prostą metodą, którą każdy może sobie zaaplikować sam, jest poduszka szwedzka do spania, doskonale podpierająca kark i rozciągająca mięśnie niczym kołnierz ortopedyczny. Podparcie karku w nocy to najlepsza profilaktyka bólów szyi, barków i drętwień rąk w czasie snu, czy też rano.

Drugim odcinkiem kręgosłupa, zagrożonym niestabilnością, jest odcinek lędźwiowo-krzyżowy. W zależności od tego, które dyski są uszkodzone i czy nie uległy przemieszczeniu do kanału kręgowego, występują bóle krzyża przy dłuższym staniu, schyleniu się, dźwiganiu, niektórych ruchach. Dyskopatia między ostatnim (piątym) kręgiem lędźwiowym, a kością krzyżową powoduje bóle promieniujące do pachwin. Dyskopatia 1-2 piętra wyżej powoduje rwę kulszową (ischias), jednostronną lub (rzadziej) obustronną.

Leczenie obejmuje takie same elementy, jak w dolegliwościach ze strony kręgosłupa szyjnego. Ortezą, czyli sprzętem ortopedycznym odciążającym chory odcinek kręgosłupa, jest w tym wypadku krótki gorset, tzw. sznurówka biodrowa. Jeżeli dolegliwości są bardzo nasilone i wystepują dodatkowe objawy neurologiczne, wskazujące na groźbę uszkodzenia rdzenia, pacjent musi mieć wykonany rezonans magnetyczny chorego odcinka kręgosłupa i zasięgnąć porady neurochirurga (zdarza się, że konieczne jest leczenie operacyjne dyskopatii).

Bóle barków często mają pierwotną przyczynę w dyskopatii szyjnej, kończyny górne unerwione są bowiem przez splot barkowy, który powstaje z korzeni nerwowych szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Mogą także powstawać zmiany w stawie barkowym, jako że jest on mocno obciążony. Bóle barków częściej dokuczają kobietom, pewnie jako następstwo dźwigania ciężkich zakupów. Odczyny zapalne w stawach barkowych mogą, wskutek silnego bólu, prowadzić do znacznego ograniczenia ruchomości w stawie i zaników mięśniowych. Pacjenci powinni być intensywnie leczeni, w razie potrzeby - iniekcjami leków przeciwzapalnych w okolicę stawu (tzw. blokady), a także rehabilitowani.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych powodują bóle przy chodzeniu, w stadium zaawansowanym - także w spoczynku. Wczesny okres tzw. coxartrozy może objawiać sią bólem kolana. Ortopedzi mawiają, że biodro płacze kolanem. Jeśli więc ktoś ma bóle kolana, a nie widać zmian w obrazie rtg, czy usg tego stawu, warto upewnić się, jak wygląda staw biodrowy.

Choroba zwyrodnieniowa kolan, podobnie jak stawów biodrowych, daje dotkliwe bóle i utrudnia chodzenie. Jeśli choroba dotyczy tylko jednego stawu, ulgę może przynieść odciążenie go przez noszenie laski lub kuli łokciowej w ręce po przeciwnej stronie w stosunku do chorej kończyny. Niestabilność w stawie kolanowym wskutek uszkodzenia więzadeł stawowych wymaga czasem unieruchomienia stawu lub ograniczenia jego ruchomości za pomocą ortezy, zwanej tutorem (rodzaj rękawa nakładanego na kolano).

Bardzo ważne znaczenie w objawowym leczeniu zwyrodnienia stawów biodrowych i kolanowych, a także w zapobieganiu progresji zmian jest utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zwyrodnienia tych stawów dotyczą najczęściej ludzi z nadwagą i otyłością. Wystarczy często zrzucenie 5 kg, by bóle zmniejszyły się lub ustąpiły. Radykalną metodą postępowania, gdy staw jest zniszczony, a dolegliwości występują także w spoczynku, jest alloplastyka tych stawów, czyli wymiana zniszczonego stawu na sztuczny. Operacje te wykonuje się coraz częściej i z dobrym skutkiem, są jednak bardzo kosztowne. Chirurg ortopeda zaleca pacjentowi przed operacją redukcję masy ciała, ponieważ otyłość powoduje szybsze zużycie protezy.



Osteoporoza


Kolejną grupą pacjentów szukających pomocy lekarskiej są chorzy z osteoporozą.

Choroba ta, polegająca na zmniejszeniu się masy kostnej i pogorszeniu jakości kości wkutek poprzerywania beleczek kostnych prowadzi do złamań. Typowe złamania osteoporotyczne to złamanie nadgarstka przy upadku z podparciem się ręką, złamania kręgów i złamanie szyjki kości udowej.

Jeśli złamanie jest ostre, doznane wskutek upadku, pacjent trafia do szpitala, gdzie otrzymuje odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne (opatrunek gipsowy - złamanie nadgarstka, gorset - złamanie kręgu), a w przypadku złamania biodra, przy zadowalającym stanie ogólnym zdrowia, jest leczony operacyjnie (zespolenie złamania lub wymiana stawu na sztuczny). Niestety, nawet obecnie, gdy problem osteoporozy jest dość nagłośniony, nie zawsze chory po takim złamaniu jest informowany, że wymaga leczenia osteoporozy.

Pacjenci z powolnymi złamaniami kręgów nie są przeważnie świadomi tych złamań. Nie mają bólów ostrych, tylko nękające, przewlekłe, z uczuciem zmęczenia pleców. Często nie zauważają znacznego nawet ubytku wzrostu, spowodowanego kompresją kręgów.

Osteoporozę leczą interniści, endokrynolodzy, reumatolodzy. Konieczne jest wieloletnie leczenie farmakologiczne, odpowiednie ćwiczenia usprawniające i ochrona przed urazami czy upadkami. Staranne leczenie daje często przyrost masy kostnej i istotnie zmniejsza ryzyko złamań.



Profilaktyka


Warto podkreślić na koniec, że niezależnie od rodzaju schorzenia układu kostno-stawowego, wyjąwszy fazę ostrą procesów zapalnych i złamań, gdy konieczne jest czasowe unieruchomienie zajętego stawu czy kończyny, zasadniczą profilaktyką i lekiem jest ruch. Odpowiednio dobrana gimnastyka bardzo poprawia sprawność stawów i zapobiega bólom. Kości i stawy nie lubią bezczynności i unieruchomienia.

Główną taktyką zapobiegania chorobie zwyrodnieniowej od najwcześniejszych lat powinno być dbanie o prawidłową postawę i prawidłową pozycję kręgosłupa i stawów w czasie nauki czy pracy, aktywność fizyczna, jednak z unikaniem niefizjologicznych przeciążeń, spanie na zdrowym posłaniu - równym, niezbyt miękkim ale i nie za twardym, z zapewnieniem podparcia karku w czasie snu.

I jeszcze to
Ból, obrzęk, trudności z poruszaniem ręką albo nogą to skutki wielu upadków. Nie zawsze potrafimy odróżnić, czy jest to zwichnięcie czy też skręcenie.

W okresie jesienno-zimowym wzrasta liczba osób zgłaszających się do ambulatoriów urazowo-ortopedycznych. Przyczyna takiej sytuacji jest powszechnie znana: ujemne temeratury powietrza (zwłaszcza w nocy) powodują tworzenie się na wilgotnych chodnikach, schodach i jezdniach cienkiej, niewidocznej warstwy lodu, która jest przyczyną licznych potknięć i upadków.


Zwichnięcie czy skręcenie?


Osoby nie mające na co dzień styczności z medycyną bardzo często mylą takie pojęcia medyczne, jak: zwichnięcie, skręcenie, czy stłuczenie.

Skręcenie stawu - mamy z nim do czynienia wtedy, gdy w wyniku urazu (najczęściej zadziałania siły skrętnej) doszło do naciągnięcia, naderwania bądź też całkowitego zerwania aparatu więzadłowo-torebkowego, czyli włóknistych struktur mocujących i stabilizujących nasze stawy.


Zwichnięcie - zdarza się rzadziej, polega na przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych kości tworzących staw.


Stłuczenie - tym pojęciem określa się sytuację, gdy siła urazu była skierowana na tkanki miękkie, takie jak mięśnie, tkankę podskórną i wywołała zniszczenie drobnych naczyń krwionośnych, co objawia się wystąpieniem siniaków i krwiaka.


Złamanie - dochodzi do niego wówczas, jeśli uraz był na tyle duży, że przekraczał wytrzymałość kości.
Podobne objawy


Ból, obrzęk, krwiak, zaczerwienienie, ograniczenie ruchomości urażonej kończyny - to typowe objawy wymienionych urazów. W przypadku złamania może dodatkowo pojawić się ruchomość patologiczna i zniekształcenie w osi kończyny. Ze względu na podobieństwo objawów trudno jest choremu określić swój stan, dlatego też tylko lekarz może postawić rozpoznanie, które opiera na badaniu lekarskim, a dodatkowo jest wspomagane badaniem radiologicznym (prześwietleniem).

W praktyce lekarskiej najczęściej spotyka się skręcenia stawów, zwłaszcza stawu skokowego i kolanowego. Powstają one na skutek złego stąpniecia, wpadnięcia w chodnikową dziurę czy pośpiechu przy schodzeniu ze schodów. Na takie sytuacje bardziej narażone są kobiety, jeśli noszą obuwie na wysokim i wąskim obcasie.

Zwichnięcia i złamania są spotykane rzadziej, gdyż do ich powstania konieczna jest większa siła, chyba że kość nie jest w pełni zdrowa (jak w przypadku złamań osteoporotycznych).



Uwaga - osteoporoza!


Jest to choroba charakteryzująca się zmniejszoną masą tkanki kostnej i zmianą jej budowy przestrzennej (mikroarchitektury). Innym terminem określającym osteoporozę jest zrzeszotnienie - czyli rozrzedzenie kości. Kość tym samym jest bardziej podatna na złamania. Osteoporoza dotyczy zwłaszcza kobiet po 50. roku życia. Choroba przez wiele lat przebiega bezobjawowo i ujawnia się dopiero w momencie powstania złamania. Typowymi miejscami, w których dochodzi do złamań osteoporotycznych są: nadgarstek (dalsza nasada kości promieniowej), trzony kręgów i szyjka kości udowej.

U osób cierpiących na osteoporozę nawet banalny uraz może spowodować powstanie złamania. Dlatego też starsze panie są szczególnie narażone na kontuzje w okresie jesienno-zimowym z racji choroby, mniejszej sprawności fizycznej i związanej z wiekiem niedołężności.



Dobre rady


Gdy jednak, pomimo naszej ostrożności, doszło do upadku, poślizgnięcia się czy skręcenia, warto wiedzieć, jak zachować się w takiej sytuacji.

Jeśli pojawi się obrzęk czy ból, to nie starajmy się na siłę rozruszać uszkodzony staw czy kończynę (ruch może dodatkowo tylko pogłębić uraz).


W pierwszej kolejności trzeba zdjąć z uszkodzonej kończyny buty, ponieważ pojawiający się obrzęk uniemożliwi potem ich usunięcie, lub biżuterię czy zegarek (jeśli potłuczona jest ręka), gdyż ucisk obrączki i paska dodatkowo zaburza krążenie krwi.


Starajmy się przeciwdziałać narastaniu obrzękowi, unieśmy miejsce bolące, np. załóżmy rękę na temblaku, bolącą stopę podeprzyjmy na krześle.


Okłady z lodu łagodzą ból, bo zimno ma działanie obkurczające naczynia krwionośne i tym samym przeciwdziała opuchliźnie ( (pamiętajmy jednak, by nie kłaść lodu bezpośrednio na skórę, gdyż możemy spowodować powstanie odmrożenia).


Zakładając opaskę elastyczną starajmy się nie bandażować zbyt ściśle, z uwagi na możliwość wystąpienia niedokrwienia.


Przeciwobrzękowe działanie mają okłady z altacetu lub też roztwory wody z octem. Niedopuszczalne jest zakładanie na okłady folii, która w powszechnym mniemaniu ma przeciwdziałać wysychaniu okładów, a w rzeczywistości przyczynia się do maceracji naskórka, co może mieć groźne następstwa; okłady muszą być wysychające. Można też polecić Altac-Emo żel oraz Aescin-żel na obolałe miejsca.


Nie wolno stosować wspomnianych okładów na miejsca skóry, w których przerwana jest jej ciągłość, np. w przypadku obtarcia naskórka, skaleczenia.


Nie mylmy okładów z altacetu z okładami z rivanolu, które mają inne zastosowanie (rivanol używamy na zainfekowane rany).


Jeśli podejrzewamy złamanie kończyny, pamiętajmy o unieruchomieniu dwóch sąsiednich stawów: do tego celu możemy użyć kija, łupek drewnianych, desek, a gdy nie mamy ich pod ręką - kończynę można unieruchomić bandażem, np. nogę z urazem z nogą zdrową, owijając je razem.
Tylko lekarz


Jedynie drobne kontuzje mogą być leczone domowymi sposobami, gdy jednak mimo naszych działań obrzęk narasta, konieczna jest wizyta u lekarza i wykonanie zdjęcia radiologicznego. Warto pamiętać, że u osób z osteoporozą nawet drobny uraz może spowodować złamanie.

Nie bagatelizujmy urazów, nie starajmy się leczyć samodzielnie - nie nastawiajmy zwichniętych palców, ponieważ może mieć to późniejsze konsekwencje, np. w postaci trwałej ograniczonej ruchomości stawu.

Szybki kontakt z lekarzem jest konieczny wtedy, gdy uraz był poważny (bardzo silny ból, szybko narastający obrzęk, zniekształcenie kończyny) i podejrzewamy złamanie kończny. Jeśli istnieje podejrzenie złamania otwartego, tzn. złamana kość przebiła skórę, wskazane jest wezwanie pogotowia ratunkowego.



Dla narciarzy i snowbordzistów


Zupełnie inną grupę zimowych urazów stanowią urazy spotykane u narciarzy i snowbordzistów. Związane jest to z prędkościami osiąganymi przez nich na stoku, różnorodnością wykonywanych ruchów skrętnych. Powoduje to, że urazy są zdecydowanie bardziej skomplikowane i poważniejsze. Można wyróżnić ich kilka cech wspólnych: rzadko dotyczą stawu skokowego, który chroniony jest sztywnym butem narciarskim, przez to siła urazu przenosi się na staw kolanowy; kolano jest więc miejscem, gdzie dochodzi do skomplikowanych złamań i skręceń; często są spotykane urazy kończyn górnych - palców, nadgarstków, łokci i barków.

Z powodu możliwości zaistnienia na stoku poważnych kontuzji musimy być świadomi, jak udzielić pierwszej pomocy.



Przy podejrzeniu złamania kości można unieruchomić jej dwa sąsiednie stawy: bliższy i dalszy za pomoca kija narciarskiego.


Poszkodowanemu należy zapewnić spokój i zabezpieczyć go przed wychłodzeniem (dobrze go okryć). Wstrząs urazowy jest przyczyną szybkiej utraty ciepła i energii przez chorego.


Nie próbujmy samemu transportować chorego ze stoku! Do tego celu należy wezwać wykwalifikowaną pomoc, ponieważ nieumiejętne zwożenie poszkodowanego może tylko pogłębić uszkodzenie.
Intensywna jazda na nartach może być przyczyną sumowania się mikrourazów i pojawienia się bólów o charakterze przeciążeniowym. Zaleca się wówczas ograniczenie naszej zimowej aktywności i odpoczynek. Bolące stawy można smarować maściami (żelami) o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym dostępnymi w aptekach bez recepty, np. Fastum Profenid, Naproxen.


Jak uniknąć urazów?


Możemy zminimalizować ryzyko upadku i ewentualnego urazu, jeśli:

będziemy nosić obuwie o antypoślizgowej podeszwie, z wysoką cholewką stabilizującą staw skokowy,
nasz ubiór nie ograniczy swobody ruchów,
będziemy szczególnie uważać, gdy chodniki są oblodzone, a stopnie przy wejściach do autobusów czy tramwajów śliskie,
starsze osoby przy niekorzystnych warunkach atmosferycznych ograniczą chodzenie po ulicach i będą unikać dźwigania zbyt ciężkich toreb z zakupami.
Pośrednie znaczenie w zapobieganiu urazom ma właściwy styl życia, dbanie o kondycję fizyczną, odpowiednia dieta - bogata w wapń i zapobiegająca powstaniu otyłości

a co bys zdiagnozował w moim przypadku, opisanym tu? dośc nietypowa sytuacja. ani to stłuczenie, choć powinno być, bo nie było żadnej opuchlizny ani krwiaka. ani to uraz stawu, z tego samego powodu. ból utrzymuje się juz tylko w części mięsniowej w pierwotnym ognisku, i to którko, tylko przy silniejszym uderzeniu (np pad boczny). oprócz tego chrupie w łopatce, ale coraz słabiej.
https://www.sfd.pl/temat229679/
jak to się dzieje,ze nie jestes doradcą w dziale Zdrowie?

O kurna!! Moze ten post wrzucic do najciekawszych?Ludziom trenujacym chwytane bardzo czesto cos sie dzieje z kolanami, to norma, ten post moglby im sporo wyjasnic i oszczedzic bolu.

Zmieniony przez - pinecone85 w dniu 2005-11-09 01:26:13

Wlasnie rozpytuje po gg ludzi z innych dzialow, czy nie widzieli podobnego tematu, bo temat wazny dla calego forum.

Jodan, zastanawiam sie czy nie uszkodziles sobie nerwu pachowego. Przebiega on w okolicy, ktora zaznaczyles na soim zdjeciu i dalej biegnie do kosci ramiennej, stad mozliwe odczuwane "bole kosci". Mysle,ze powinienes dac sobie czas na wyleczenie i kontynuowac rehabilitacje.