Zagadnienie obrosło niesamowitą liczbą mitów, co najgorsze - większość dyskutantów opiera się na „opiniach w sieci” lub doświadczeniu jednostkowym. Oba te podejścia są błędne. Jeżeli wprowadzamy na rynek nowy lek, oczywistym posunięciem jest zapewnienie odpowiedniego marketingu (w tym szeptanego) oraz bazy danych „opinii”. W dobie pozycjonowania serwisów internetowych nie jest to wcale trudne zadanie. Z kolei doświadczenie pojedynczej osoby może i wydaje się niezmiernie cenne, ale ... nic nie wnosi. Dlaczego? Bo na wyniki może mieć wpływ 20-30 dodatkowych czynników. Chociażby ktoś cierpi na bóle stawów – zawodnik przestał biegać po betonie, wykonywać kopnięcia w powietrze oraz wykonywać skoki. Jednocześnie stosował dużo środków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Na samym końcu do mieszanki dorzucił „nowy nieznany środek leczący stawy”. I teraz nie sposób ocenić czy pomógłby sam odpoczynek, zarzucenie szkodliwych metod treningowych czy też w końcu „nowy lek”.

Dlatego przy ocenie metod i środków stosuje się:

  • odpowiednio dużą grupę, dobraną losowo,
  • grupy wyjściowo mają podobną charakterystykę,
  • metody podwójnie ślepej próby (nie wiadomo gdzie stosuje się lek, a gdzie placebo),
  • określa się rodzaj terapii (np. część - ćwiczenia rehabilitacyjne, część - krioterapia, część – lek, część – grupa kontrolna i/lub placebo),
  • stosuje się kryteria oceny poprawy funkcjonowania danej osoby (np. zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie zakresu ruchu w stawie itd.)
  • stosuje się porównania między grupami kontrolnymi, placebo oraz interwencji. 

Kwas hialuronowy 

Ostatnio na podobne preparaty jest moda, stosowane są do inhalacji, jako środek kosmetyczny czy nawet w postaci iniekcji w zabiegach medycyny estetycznej.

W przeglądzie Monticone M i wsp. [1] opublikowanym w czerwcu 2016 r. uwzględniono 115 badań, ze względu na wąski zakres tematyczny, ich jakość (i inne przyczyny), dobrano 8 z nich:

  • trzy porównywały iniekcję kwasu hialuronowego oraz metody fizykalne (np. diatermię krótkofalową; prądy interferencyjne; TENS - przezskórną elektryczną   stymulację    nerwów) w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego (OA). Pod względem ograniczenia zakresu ruchu oraz bólu – odnotowano poprawę we wszystkich 3 badaniach, z tego w 2 badaniach lepsze okazały się metody fizykalne,
  • w 2 badaniach porównano iniekcję kwasu hialuronowego oraz ćwiczenia rehabilitacyjne wykonywane w domu (np. izokinetyczne wzmacnianie mięśni, rowerek), nie stwierdzono tu różnic między grupami jeśli chodzi o odczuwanie bólu, ograniczenie zakresu ruchu czy jakość życia,
  • w 2 badaniach porównano [iniekcję kwas hialuronowego oraz ćwiczenia i metody fizykalne], [ćwiczenia] oraz [metody fizykalne] – stosowane osobno. Huang i wsp. skorzystał z terapii ultradźwiękami z kolei Bayramoğlu i wsp. użył diatermii krótkofalowej oraz TENS. Odnotowano poprawę w zakresie ograniczenia zakresu ruchu w obu badaniach. W badaniu Huang i wsp. w trakcie dalszej rocznej obserwacji lepsze okazały się iniekcje kwasem hialuronowym oraz ćwiczenia i metody fizykalne od ww. metod stosowanych osobno. W badaniach Bayramoğlu i wsp. nie stwierdzono różnic między grupami. 

Wniosek:

Metody fizykalne (np. diatermia krótkofalowa; prądy interferencyjne; TENS - przezskórna   elektryczna   stymulacja nerwów, terapia ultradźwiękami) dają lepsze efekty niż podawanie iniekcji do stawu z kwasu hialuronowego – pod względem poprawy zakresu ruchu oraz odczuwania bólu. W pozostałych opisanych przypadkach iniekcje do stawu z kwasu hialuronowego, ćwiczenia rehabilitacyjne oraz metody fizykalne okazały się równie skuteczne w zakresie zmniejszania dolegliwości choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, odczuwanego bólu, poprawy jakości życia pacjentów [1]. 

BPC 157

Pentadekapeptyd – może mieć zastosowanie w leczeniu ścięgien – jednakże badania na ludziach nie istnieją. Chwilowo spekuluje się, że BPC może mieć znaczenie dla leczenia ścięgien, ale badania dotyczą zwierząt lub są prowadzone na liniach komórkowych [2].  Może znaleźć zastosowanie w leczeniu zmian patologicznych przyzębia, przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelit, wątroby i trzustki. BPC może przeciwdziałać zmianom wywołanym przez alkohol (ostrym i przewlekłym) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne [3]. 

W badaniu Ceroveckiego T. i wsp. (Chorwacja) [7] BPC 157 miał wpływ na leczenie więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL) po jego uszkodzeniu chirurgicznym. Podawano 10 mcg/kg lub 10 ng/kg dootrzewnowo, bądź też 1 mcg/g rozpuszczone w wodzie destylowanej razem z neutralnym kremem, podawane lokalnie w miejscu uszkodzenia. Podobnie BPC 157 był skuteczny podawany doustnie - 0,16 mcg/ml w wodzie pitnej (szczur wypijał 12 ml/dzień). Odnotowano poprawę funkcjonalną, biomechaniczną, w obrazie makroskopowym oraz histologicznym.

W jednym z badań Vitaic S I wsp. [4] sprawdzono czy BPC 157 ma wpływ na podawanie NLPZ, takich jak:

  • diklofenak sodu (12,5 mg/kg masy ciała oraz 40 mg/kg dootrzewnowo),
  • ibuprofen (400 mg/dzień/kg dootrzewnowo przez 4 tygodnie),
  • paracetamol (5 g/kg dootrzewnowo),
  • aspiryna (400 mg/kg dootrzewnowo lub dożołądkowo),
  • celecoxib (0,5 mg/kg oraz 1 mg/kg dootrzewnowo).

Podawano BPC 157 (10 μg/kg oraz 10 ng/kg) zaraz po środkach z grupy NLPZ (dootrzewnowo, dożołądkowo lub w wodzie pitnej). Środki z grupy NLPZ podawano wręcz w zabójczych dawkach, u szczura dawka 950 mg/kg aspiryny zabija połowę osobników [5]! W grupie kontrolnej takie dawki NLPZ wywołały upośledzenie funkcji zwieracza odźwiernika oraz dolnego zwieracza przełyku (ang. lower esophageal sphincter – LES) - upośledzenie funkcji polegało na głębokim obniżeniu ciśnienia w LES oraz w zwieraczu odźwiernika. Podobny mechanizm działa w chorobie refluksowej przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease – GERD) [6]. W grupie w której podawano BPC zahamowano ten negatywny wpływ NLPZ na spadek ciśnienia w zwieraczu odźwiernika oraz dolnym zwieraczu przełyku. Stosowanie NLPZ może powodować krwawienia, ostry nieżyt żołądka (gastritis acuta) oraz szereg innych schorzeń. Na razie to wszystko co wiadomo, niektórym ludziom rzekomo pomaga. Co jest sprzedawane w sieci to też jedna wielka niewiadoma. Nie polecę tu żadnych stron ani rozwiązań, każdy musi sam na własną rękę ocenić ryzyko i potencjalne korzyści.

Nowe leki testowane na zwierzętach lub w trakcie badań klinicznych [9]:

  • rhBMP-7 (OP-1),
  • rhFGF-18, rekombinowany czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) [12],
  • Osocze bogatopłytkowe (PRP, Platelet-rich plasma),
  • rhPTH (1–34) (teriparatide, Forteo),
  • rhPTHrP (1–40),
  • HhAntag, LDE223,
  • Inhibitor MMP13,
  • Inhibitor Adamts-5,
  • Bisfosfoniany [12],
  • Przeciwciała Syndecan-4,
  • Agonista receptora IL-1β,
  • Przeciwciało receptora IL-1β (np. AMG108),
  • Metotreksat,
  • Monoklonalne przeciwciało β-NGF (np. Tanezumab),
  • Inhibitor receptora TGF-β, transforming growth factor-β,
  • Antagonista Wnt.

Mogą one wspomagać leczenie np. choroby zwyrodnieniowej stawów.

BMP-7 należy do nadrodziny białek morfogenetycznych kości (Bone Morphogenetic Proteins). Nazywane jest także białkiem osteogenicznym 1 (OP1). W badaniach I etapu osoby otrzymujące 0,1 oraz 0,3 mg of BMP-7 znacznie poprawiły swoje funkcjonowanie [9]. BMP-7 jest stosowany do leczenia braku zrostu kości i po fuzji kręgosłupa.  Cook i wsp. wykazali przydatność białka BMP-7 w terapii schorzeń przyzębia [8].

Inhibitor interleukiny-1β – w jednym z badań zastosowano antagonistę receptora interleukiny-1β do stawu u 160 pacjentów, u pozostałych 159 zastosowano podskórnie i dożylnie AMG108 (przeciwciało dla receptora IL-1β). Mimo iż antagonista receptora lub przeciwciało były dobrze tolerowane, nie odnotowano klinicznej poprawy w porównaniu do grup placebo [10,11].

Tanezumab – przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi wzrostu neuronów (NGF) [12]. U 450 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego tanezumab zmniejszył wyraźnie ból kolana w czasie chodzenia i poprawił ogólne parametry. Jednakże 68% pacjentów odczuwało skutki uboczne.

Rekombinowany czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) – w jednym z badań podawano sprifermin (rhFGF-18) u 180 pacjentów. Środek zmniejszył utratę gęstości i objętości chrząstki stawowej oraz przeciwdziałał zwężeniu przestrzeni międzystawowej. Pomiędzy grupami nie stwierdzono różnic w zakresie poważnych skutków ubocznych. Musi być przeprowadzone znacznie więcej badań w tym zakresie, zanim będzie można rekomendować terapię FGF.

W badaniu obserwacyjnym w ramach programu Osteoarthritis Initiative stwierdzono u chorych na ChZSK (choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego), którzy przyjmowali bisfosfoniany przez 3 lata, zmniejszenie natężenia bólu, co można tłumaczyć działaniem bisfosfonianów na podchrzęstną warstwę kości i efektem przeciwzapalnym [12].

Metotreksat – stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, sprawdza się go w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. W 2011 roku przeprowadzono badanie pod kątem leczenia choroby zwyrodnieniowej, okazało się, iż znacznie redukuje on odczuwanie bólu: u 43% pacjentów odnotowano spadek o 30% w skali VAS oraz wg kryteriów OARSI.

Słowo końcowe – niekoniecznie do dobrych wyborów należą:

  • chondroityna - nie stwierdzono, by w jakikolwiek sposób wpływała na poprawę stanu osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolana lub biodra. W metaanalizie 10 eksperymentów obejmujących 3 803 pacjentów porównano, jak chondroityna i glukozamina wpływa na odczuwanie bólu przez pacjentów. Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami z placebo, chondroityną oraz glukozaminą [13].
  • kurkumina - brak przekonujących badań naukowych. W jednym z eksperymentów 44 pacjentów przydzielono do grup 75 mg diklofenaku dziennie z placebo, drugie 44 pacjentów brało 75 mg diklofenaku razem z kurkuminą (1 g dziennie) - przez 3 miesiące. Sprawdzono odczuwanie bólu stawu, radzenie sobie z codziennymi czynnościami, sportem i rekreacją. Niestety - pomiędzy grupami z diklofenakiem + placebo i diklofenakiem + kurkumina nie stwierdzono istotnych różnic,
  • kwas hialuronowy – w postaci tabletek czy roztworu posiada niską biodostępność, z kolei wykazuje działanie przy podawaniu iniekcyjnym do stawu,
  • nandrolone – istnieją doniesienia, iż szkodzi on więzadłom oraz strukturom kolagenu [14] (spadła ekspresja MMP-2 mRNA – który odpowiada za syntezę kolagenu),
  • wszelkie SAA – osłabiają one więzadła, przyczyniają się do zwiększonego ryzyka kontuzji.

Referencje:

  1. Monticone M1, Frizziero A, Rovere G, Vittadini F, Uliano D, LA Bruna S, Gatto R, Nava C, Leggero V, Masiero S. “Hyaluronic acid intra-articular injection and exercise therapy: effects on pain and disability in subjects affected by lower limb joints osteoarthritis. A systematic review by the Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER)”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26365146
  2. Chung-Hsun Chang, Wen-Chung Tsai, Miao-Sui Lin, Ya-Hui Hsu, Jong-Hwei Su Pang “The promoting effect of pentadecapeptide BPC 157 on tendon healing involves tendon outgrowth, cell survival, and cell migration”  http://jap.physiology.org/content/110/3/774.long
  3. Predrag Sikiric,1,* Sven Seiwerth,1 Rudolf Rucman,1 Danijela Kolenc,1 Lovorka Batelja Vuletic,1 Domagoj Drmic,1 Tihomir Grgic,1 Sanja Strbe,1 Goran Zukanovic,1 Dalibor Crvenkovic,1 Goran Madzarac,1 Iva Rukavina,1 Mario Sucic,1 Marko Baric,1 Neven Starcevic,1 Zoran Krstonijevic,1 Martina Lovric Bencic,1 Igor Filipcic,1 Dinko Stancic Rokotov,1 and Josipa Vlainic2 “Brain-gut Axis and Pentadecapeptide BPC 157: Theoretical and Practical Implications”  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5333585/
  4. Vitaic S1, Stupnisek M1, Drmic D2, Bauk L2, Kokot A1, Klicek R2, Vcev A1, Luetic K1, Seiwerth S3, Sikiric P4. “Nonsteroidal anti-inflammatory drugs-induced failure of lower esophageal and pyloric sphincter and counteraction of sphincters failure with stable gatric pentadecapeptide BPC 157 in rats.”  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28614776
  5. https://www.caymanchem.com/msdss/70260m.pdf
  6. Marcin Barylski, Maciej Banach, Piotr Okoński „Choroba refluksowa przełyku (GERD) – postępowanie zachowawcze a leczenie operacyjne” https://www.termedia.pl/Choroba-refluksowa-przelyku-GERD-8211-postepowanie-zachowawcze-a-leczenie-operacyjne,8,2894,1,1.html
  7. Cerovecki T1, Bojanic I, Brcic L, Radic B, Vukoja I, Seiwerth S, Sikiric P. “Pentadecapeptide BPC 157 (PL 14736) improves ligament healing in the rat.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20225319 http://www.czytelniamedyczna.pl/1926,rola-bmp7-rhop1-w-leczeniu-regeneracyjnym-przyzebia-na-podstawie-pismiennictwa.html
  8. Wei Zhang,1,2 Hongwei Ouyang,1 Crispin R Dass,3 and Jiake Xu2,* “Current research on pharmacologic and regenerative therapies for osteoarthritis”  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772471/
  9. Chevalier X , Goupille P , Beaulieu AD et al. Intraarticular injection of anakinra in osteoarthritis of the knee: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009; 61: 344–352.
  10. Cohen SB , Proudman S , Kivitz AJ et al. A randomized, double-blind study of AMG 108 (a fully human monoclonal antibody to IL-1R1) in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Res Ther 2011; 13: R125.
  11. prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska „Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępy 2014”
  12. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675. doi: 10.1136/bmj.c4675. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20847017
  13. http://forums.musculardevelopment.com/showthread.php/120837-Article-Deca-Durabolin-Weakens-Tendons-and-Collagen