Dr John Rusin opublikował ciekawy artykuł „The 4 Most Damaging Types of Training”. Z poglądami autora w kilku miejscach się nie zgadzam. Twierdzi np. że kulturystyka powoduje zbliznowacenie mięśni?

Czy kulturystyka powoduje zbliznowacenie mięśni?

Mimo wytrwałych poszukiwań, w tym kontekście znalazłem informacje dotyczące zniszczenia mięśni po oleju sezamowym (domowej roboty „synthol”) u półprofesjonalnego kulturysty w wieku 40 lat. Po 8 latach iniekcji wspomnianego oleju, u zawodnika zamiast mięśni, znaleziono cysty z olejem, nie pomogła nawet operacja oraz roczna przerwa, po 3 latach od interwencji chirurgicznej mężczyzna nadal nie mógł trenować z powodu bólu. Takich przypadków w literaturze opisano dziesiątki.

Inni autorzy opisują powstanie blizn, ale... po interwencjach chirurgicznych w dolnym odcinku kręgosłupa, w klatce piersiowej, po ostrym incydencie sercowo-naczyniowym czy w rejonie łokci. Jeszcze inni autorzy sportretowali mechanizm powstawania martwicy tkanek po chemioterapeutykach, antybiotykach, przewlekłym domięśniowym podawaniu narkotycznych środków przeciwbólowych, takich jak pentazocyna, butorfanol, propoksyfen, heroina, pirytramid, metadon i meperydyna. Pewna kobieta podawała sobie domięśniowo 50 mg meperydyny z powodu bólu w stawie skroniowo-żuchwowym (po wypadku drogowym). Robiła tak przez kilka lat (iniekcje w uda, barki). Nadmierne, wieloletnie podawanie leków spowodowało uszkodzenie nerwów i mięśni tak poważne, iż przy chodzeniu jej kolana były zablokowane w przeproście (przy 20 stopniach). Chodziła pracując biodrami, wykorzystując obrót miednicy. Wykazywała ograniczenia ruchu ramion w odwodzeniu, zgięciu do przodu i rotacji zewnętrznej. Prostowanie i zginanie łokci było możliwe, ale tylko do ok. 30 stopni. Pasywny zakres ruchów w nadgarstkach i palcach był normalny, chociaż występowało prawostronne osłabienie nadgarstka i palców. Niewiele dało się w jej przypadku zrobić. Tego typu leki nie służą do wieloletniej terapii, ponadto wiele silnych środków z grupy kortykosteroidów może doprowadzić do zaniku mięśni, miejscowego (poprzez działanie lokalne i ogólnoustrojowe). W ulotce leku Diprophos napisano: „Kortykosteroidy należy podawać w głębokim wstrzyknięciu do dużych mas mięśniowych, aby uniknąć ryzyka miejscowego zaniku tkanki”. Ponadto autorzy podkreślają, iż lek może doprowadzić do destrukcji stawu (jeśli jest objęty stanem zapalnym).

kulturystyka zdrowie

Czy iniekcje wykonywane przez kulturystów mogą powodować martwicę tkanek?

Jeszcze inni autorzy twierdzą [5], iż kulturyści są narażeni na martwicze zapalenie powięzi (MZP), zapewne przez częste iniekcje różnego rodzaju środków, w różnych warunkach (domięśniowo SAA na oleju i wodzie, rhGH, IGF-1; podskórnie np. insulinę, rhGH, IGF-1, peptydy itd.). MZP to rodzaj rzadko spotykanego, ostrego zakażenia podskórnej tkanki łącznej, które szerzy się wzdłuż powięzi okrywających grupy mięśni tułowia lub kończyn. [4] MZP wiąże się z 26-29% śmiertelnością, gdyż jest szybko postępującą, agresywną proliferacją paciorkowca beta-hemolizującego (streptococcus pyogenes – często określany, jako GAS), samodzielnie albo łącznie ze Z gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), bądź przecinkowca Vibrio vulnificus (te ostatnie występują w ciepłych morzach, ostatnio spotyka się je również w rejonie Morza Bałtyckiego). Jak opisuje Katarzyna Szczypa i wsp. [6] paciorkowiec może wywołać posocznicę i paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego. Niestety ten rodzaj bakterii należy do „normalnej flory bakteryjnej” i jednocześnie jest jednym z dziesięciu najważniejszych patogenów u człowieka. Zgodzę, się iż brak zachowania higieny oraz użycie środków z „podziemnych laboratoriów” mogą spowodować ciężką infekcję. W literaturze [Or Friedman i wsp. 29 września 2016 roku, 7] cytowany jest przypadek 35-letniego kulturysty, który po iniekcji czarnorynkowego trenbolonu (środek nie dopuszczony do stosowania u ludzi, w USA stosowany do tuczenia bydła) doznał na pośladkach martwicy tkanek o wymiarach 5 x 4 cm oraz 6.5 x 4 cm. W miejscu, w którym rozwinęła się martwica, zidentyfikowano gronkowca złocistego. Osoby wrażliwe proszę nie wchodzić do tego badania: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5055016/

Częściej spotyka się podobne infekcje, np. po cesarskim cięciu. Najgroźniejszym powikłaniem cięcia cesarskiego w przebiegu nosicielstwa Streptococcus pyogenes jest MZP. Choroba ta spowodowana jest gwałtownym rozszerzeniem się zakażenia w obrębie tkanki podskórnej i powięzi z wtórną martwicą skóry. Proces ten zwykle nie obejmuje mięśni i kości. Ryzyko zgonu w tej jednostce chorobowej jest bardzo duże, dlatego wymaga ona wczesnego, agresywnego leczenia chirurgicznego oraz intensywnej antybiotykoterapii.

Czy kulturyści sięgają po kortykosteroidy?

W artykule dotyczącym infekcji rozwijających się w mięśniach dwugłowych kulturystów, natrafiłem na poważny błąd merytoryczny. Innymi słowy, Dr Dunn z Belfastu przeholował. [5] Sugeruje, iż kulturyści stosują kortykosteroidy iniekcyjne. Słowo „sterydy” ma szerokie znaczenie. Czy wszystkie sterydy są anaboliczne? Nie! Powiem więcej, w medycynie większość stosowanych sterydów wcale nie ma działania anabolicznego, a raczej wywołuje efekty kataboliczne!

Mogą być to hormony nadnerczowe, w medycynie znane, jako kortykosteroidy i– stosowane np.:

  • do miejscowego leczenia stanów zapalnych skóry,
  • w onkologii […] zakres wskazań i dawkowanie jest szerokie. Kilkudniowe podawanie GKS stanowi element leczenia przeciwwymiotnego i premedykacji do chemioterapii,
  • w chorobach autoimmunologicznych, reumatologicznych, gastrologicznych, nowotworów czy przy transplantacji narządów.

Przykład: kortyzol (hydrokortyzon) i jego pochodne. Jedną z głównych najlepiej poznanych funkcji kortyzolu jest zwiększenie glukoneogenezy.

Co to znaczy? Jest to wytwarzanie glukozy z:

  • aminokwasów (np. rozpad mięśni) – czyli zjawisko najmniej korzystne dla kulturysty,
  • glicerolu (rozpad trójglicerydów) – czyli zjawisko pożądane w trakcie redukcji tkanki tłuszczowej („spalania tłuszczu”),
  • mleczanów (powstają w trakcie treningu siłowego, interwałów i innej, intensywnej pracy, np. skoków, przyspieszeń, walki zapaśniczej itd.).

Po co kortyzol zwiększa produkcję glukozy? Jest to „tryb awaryjny”, umożliwiający zwiększenie (chwilowe) zasobów energii w organizmie – występuje w mechanizmie walki lub ucieczki. Ma również duże znaczenie w przypadku infekcji, wystąpienia stanu zapalnego.

W nadmiarze (przy hiperkortyzolemii) kortyzol:

  • sprzyja osteoporozie (niszczenie kości, ale należy dodać, iż nie dzieje się tak w „normalnych” warunkach, u zdrowego sportowca. Raczej obserwuje się takie oddziaływanie u ludzi w podeszłym wieku, w specyficznych warunkach),
  • sprzyja rozpadowi mięśni, uszkodzeniom mięśni (znowu: u zdrowego sportowca te procesy są przeceniane),
  • sprzyja zaburzeniom metabolicznym (niedobór kortyzolu też nie jest pożądany),
  • sprzyja cukrzycy (kortyzol w dużym uproszczeniu: działa przeciwstawnie do insuliny),
  • sprzyja gromadzeniu tkanki tłuszczowej (i to jest właśnie paradoks, gdyż w niektórych częściach ciała kortyzol wspomaga rozpad tłuszczu, z kolei w innych powoduje jego gromadzenie),
  • ma wpływ na błonę śluzową żołądka (nadżerki),
  • wywiera wpływ na tarczycę (możliwe jest wywołanie wtórnej niedoczynności tarczycy),
  • sprzyja chorobom sercowo-naczyniowym.

Na podstawie: m.in. [11]

Wydaje się wątpliwe, by kulturyści sięgali po kortykosteroidy, wiedząc, iż niosą za sobą (w przypadku zdrowego człowieka) same straty i niewiele zysków. Supresja układu immunologicznego = otwarte pole do agresji dla gronkowca złocistego czy paciorkowca beta-hemolizującego. Dodatkowo, kulturystom przecież nie zależy na rozpadzie (katabolizmie), tylko na budowaniu mięśni (anabolizmie, hipertrofii), a kortyzol w normalnych okolicznościach jest wytwarzany w ilości 15-60 mg dziennie (w stresie do 240 mg dziennie). [11] Co najbardziej zabawne, dr Dunn ze zdziwieniem konstatuje, iż „26-letni kulturysta był pytany o stosowanie kortykosteroidów oraz penetrujący uraz (iniekcję) w zainfekowanym rejonie. Mężczyzna zaprzeczył. Tak, bo po pierwsze, m. dwugłowy nie jest dobrym miejscem do iniekcji (np. SAA), a po drugie, kulturyści niezmiernie rzadko sięgają po kortykosteroidy, z pewnością o wiele częściej po sterydy anaboliczno-androgenne. Drugi mężczyzna przyznał się do iniekcji bliżej nieokreślonych „kwasów tłuszczowych” w bicepsa, gdyż chciał zwiększyć jego rozmiar (skończyło się to dla niego poważną infekcją, którą leczono przez dożylne podawanie antybiotyków).

Czy kulturystyka może zaszkodzić stawom, więzadłom?

Z pewnością dr John Rusin ma rację, iż w kulturystyce powszechne jest nadużywanie środków dopingujących, co może mieć katastrofalne skutki dla stawów, struktur kolagenu, więzadeł czy ścięgien. Duży wzrost siły mięśni w krótkim czasie (np. po użyciu SAA) powoduje, iż struktury stawowe nie nadążają z adaptacją do rosnącego obciążenia.  Chrząstka stawowa jest zbudowana z komórek tkanki chrzęstnej (chondrocytów) zawieszonych w macierzy pozakomórkowej, w skład której wchodzą głównie woda, proteoglikany (najważniejszy z nich to agrekan), składniki mineralne oraz sieć włókien kolagenu typu II (w mniejszym stopniu inne typy kolagenu). Prawidłowa chrząstka (razem z płynem stawowym) pozwala na wykonywanie ruchów w stawie oraz umożliwia równomierne rozłożenie obciążenia w stawie (amortyzacja wstrząsów i zgniatania). Proteoglikany i kolagen typu II zapewniają macierzy pozakomórkowej odporność na ściskanie i elastyczność. Wczesne zmiany degeneracyjne wiążą się ze zwiększeniem zawartości w chrząstce wody i zmniejszenia ilości proteoglikanów. Spada ilość kolagenu typu II oraz ilość komórek tkanki chrzęstnej. Organizm broni się przed procesem degeneracyjnym (aktywacja chondrocytów, powstaje nowy kolagen i proteoglikany), ale często jest to niewystarczające. Wtedy mogą pojawić się zmiany degeneracyjne typowe dla osteoarthritis. Poza tym, SAA wcale nie muszą sprzyjać zdrowiu. Przykładowo, popularny nandrolone (znany pod handlową marką deca durabolin) nie jest obojętny. Istnieją doniesienia, iż szkodzi on więzadłom oraz strukturom kolagenu – przynajmniej u zwierząt (spadła ekspresja MMP-2 mRNA, który odpowiada za syntezę kolagenu). Ponadto, wszelkie SAA osłabiają więzadła, przyczyniając się do zwiększonego ryzyka kontuzji.

Nienaturalni” kulturyści często doznają kontuzji, szczególnie górnej części ciała, jednak nierzadkie są również uszkodzenia stawu kolanowego czy dolnego odcinka kręgosłupa (przeciążenia liczone w setkach kilogramów nie pozostają obojętne po kilkunastu latach treningu).

Czy bieganie może przyczynić się do uszkodzeń stawu?

Dr John Rusin najsilniej krytykuje bieganie, uważa iż powoduje u 80% ból, nie pomaga ani trochę z epidemią otyłości, powoduje kontuzje, dysfunkcje ortopedyczne i na dodatek wywołuje zespół metaboliczny. Zgadza się, bieganie, jako takie, wcale nie jest zdrową aktywnością sportową. Człowiek toleruje pewne ściśle określone przeciążenia. Naukowcy obliczyli, jak dużo mogą znieść mięśnie, więzadła, ścięgna, kości i stawy. Bieganie jest jedną z najbardziej obciążających układ ruchu aktywności. Im częściej biegasz i z im z wyższą intensywnością (tempem) oraz objętością (pokonywanym dystansem), tym gorzej. Tak, to prawda – nieliczne jednostki przystosowane do tego typu pracy mogą znieść nawet przebiegnięcie jednorazowo 50-70 km. Niektórzy regularnie pokonują ogromne dystanse. Jednak patrząc z punktu widzenia zdrowia, bieganie wcale nie jest wskazane, gdyż obciążenie, które absorbuje ciało, wynosi od 9 do 12-krotności masy ciała (900-1200 kg dla 100 kg zawodnika). Naprawdę istnieje niewiele czynności, które są mniej wskazane dla zdrowia stawów, od biegania. A są np. to skoki z dużej wysokości, szczególnie na twarde podłoże, czy też skoki z lądowaniem na jednej nodze.

Co powoduje bieganie? M.in. u biegaczy spotyka się:

  • syndrom bólu stawu udowo-rzepkowego,
  • zespół/syndrom pasma biodrowo-piszczelowego,
  • tendinopatię więzadła rzepki (ang. patellar tendinopathy (PT) ) - czasem nazywana jest „kolanem skoczka”,
  • zapalenie rozcięgna podeszwowego,
  • tendinopatię ścięgna Achillesa,
  • urazy mięśnia brzuchatego łydki (ang. gastrocnemius injuries).

Pierwsze trzy rodzaje kontuzji są związane z objętością (dystansem), a rzadziej spotykane są kolejne trzy - wiąże się je z tempem (intensywnością).

Jednak moim zdaniem Rusin przeholował. Statystyki wcale nie pokazują, by bieganie było aż tak groźne dla zdrowia. Jeśli nie mówimy o pokonywaniu długich dystansów regularnie, to zagrożenie wcale nie jest zastraszające. Videbæk S. i wsp. dokonali metaanalizy badań (815, z tego uwzględnili 13 oryginalnych tekstów) i oszacowali, iż urazy związane z bieganiem na każde 1000 godzin biegu, wahały się od 2,5 w badaniu dotyczącym długodystansowców, do 33 w badaniu z udziałem początkujących biegaczy. Początkujący odnosili średnio 17.8 kontuzji na 1000 h treningu, a biegacze rekreacyjni 7.7.

Co jest groźniejsze dla zdrowia: MMA, crossfit, bieganie, kulturystyka?

mma kontuzje

Jak się okazuje, walki MMA wcale nie są tak groźne dla zdrowia, jak się powszechnie sądzi. Dane dotyczące rywalizacji w mixed martial arts (MMA) zebrali Gregory H. Bledsoe i wsp.

Ilość kontuzji na 100 walk: [13,18]

  • boks: 17.1 – 25
  • MMA: 28.6

Ilość urazów na 100 minut walki w boksie tajskim (jedna z najkrwawszych dyscyplin pełnokontaktowych, bazujących na niskich kopnięciach w nogi, uderzeniach łokciami i kolanami): [17]

  • 1.3 w kategorii lekkiej
  • 2.25 w wadze średniej
  • 3 w ciężkiej
  • 2.54 w super-ciężkiej

Ilość kontuzji na 100 minut walki w MMA: [13]

  • 3,08

Co ciekawe, w „klatkach” większość walk nie jest rozgrywana przez pozbawienie przytomności (knock-out), ale przez… poddania. Na pierwszym miejscu, wg niektórych statystyk, jest nokaut techniczny (TKO).

Dla porównania: kulturystyka, crossfit, strongman i podnoszenie ciężarów

W jednym z opublikowanych badań z 2014 roku, Siewe J i wsp. [22] na podstawie danych od 71 startujących i elitarnych zawodników oszacowano ryzyko uprawiania kulturystyki.

Wyniki?

  • 45,1% zawodników odczuwało dyskomfort w trakcie treningu,
  • oszacowane ryzyko kontuzji wynosiło tylko 0.12 urazów na rok, czyli 0.24 kontuzji na 1000 h treningu kulturystycznego,
  • zawodnicy w wieku powyżej 40 lat byli bardziej narażeni na odniesienie kontuzji,
  • najwięcej kontuzji dotyczyło barku, łokcia, kręgosłupa w odcinku lędźwiowym oraz kolana,
  • inne badanie: [...] wskaźnik urazów na 100 h treningu jednego uczestnika wynosił: 0.8000 dla rugby, 0.0035 dla treningu oporowego (kulturystycznego) oraz 0.0017 dla podnoszenia ciężarów. Jak widać podnoszenie ciężarów okazało się bezpieczniejsze od rugby i od klasycznego treningu oporowego, a wskaźnik urazów jest wielokrotnie niższy, niż w trójboju siłowym (0.017 urazów na 1000 h treningu). [19]

Dla porównania podnoszenie ciężarów:

  • wskaźnik urazów dla podnoszenia ciężarów wynosi ledwie 3.3 kontuzji na 1000 godzin treningu [20].

Dla porównania trójbój siłowy:

  • analiza danych od 245 startujących w zawodach trójboistów (w tym elitarnych zawodników) - dobrano zawodników z 97 klubów trójboju siłowego. [...] Oszacowane ryzyko wynosiło jedynie 0.3 kontuzji na rok ćwiczeń, to znaczy 1000 godzin treningu = 1 kontuzja!
  • w badaniu z 1983 roku wzięło udział 71 zawodników trójboju siłowego w wieku 14-19 lat – przytrafiło się im ledwie 2.9 kontuzji na 1000 godzin treningu,
  • wg innych danych: zawodnikom trójboju przytrafia się średnio 1 kontuzja na 1000 h treningu,
  • wg kolejnego badania odnotowano 4.4 ± 4.8 kontuzji na 1000 godzin treningu.

Dla porównania strongman:

  • odnotowano 5.5 ± 6.5 urazów na 1000 h treningu. [23]

Dla porównania crossfit:

  • odnotowano 2.3 urazów na 1000 h treningu.

Wnioski?

Pod względem kontuzjogenności kulturystyka wiąże się z minimalnym ryzykiem (0.24 kontuzji na 1000 h treningu). Bardziej ryzykowny jest trening crossfit (2.3 urazów na 1000 h treningu). Nieco większe ryzyko jest powiązane z podnoszeniem ciężarów (3.3 kontuzji na 1000 h) oraz trójbojem (od 0.3 do 4,4 kontuzji na 1000 godzin treningu).

Wielokrotnie groźniejsze od kulturystyki mogą być gry zespołowe (piłka nożna od 38 do 113 urazów na 1000 h gry), sporty walki (np. boks, boks tajski) czy dyscypliny ekstremalne.

Wśród sportów siłowych groźniejsze od uprawiania kulturystyki są trening oraz rywalizacja w strongman.

Pod względem ryzyka dla układu sercowo-naczyniowego o wiele groźniejsze od dyscyplin siłowych wydają się piłka nożna, bieganie czy triatlon (ale nie sposób bezpośrednio porównać tych dyscyplin, gdyż brakuje danych dla sportów siłowych).

Bieganie jest bardziej kontuzjogenne od dyscyplin siłowych czy nawet niektórych rodzajów rywalizacji pełnokontaktowej, jednak moim zdaniem nie zasługuje aż na takie potępienie, jak uczynił to John Rusin.

Z pewnością kulturyści są narażeni na ogólnoustrojowe infekcje przez częste iniekcje nieznanego pochodzenia środków, szczególnie przy zachowaniu kiepskich warunków antyseptycznych (brak odkażania skóry np. roztworem alkoholowym).

Nie wydaje się, by umiarkowany trening kulturystyczny wiązał się z bliznowaceniem mięśni, przynajmniej nic na to nie wskazuje.

Referencje:

Banke IJ1, Prodinger PM, Waldt S, Weirich G, Holzapfel BM, Gradinger R, Rechl H. “Irreversible muscle damage in bodybuilding due to long-term intramuscular oil injection”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592548

Bruno Bordoni and Emiliano Zanier “Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections” “https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3883554/

R Burnham, MD FRCPC,1 S McNeil, MD FRCPC,2 C Hegedus, MD FRCPC,3 and DS Gray, MD PhD FRCPC1 “Fibrous myopathy as a complication of repeated intramuscular injections for chronic headache” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673142/

Grzegorz Raba Review paper “Necrotizing fasciitis after Caesarean section. Can this complication be avoided?” https://www.termedia.pl/Necrotizing-fasciitis-after-Caesarean-section-Can-this-complication-be-avoided-,4,21666,1,1.html

F Dunn “Two cases of biceps injury in bodybuilders with initially misleading presentation” https://emj.bmj.com/content/19/5/461

Katarzyna Szczypa, Joanna Wilemska, Waleria Hryniewicz, Izabela Sitkiewicz „EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ  STREPTOCOCCUS PYOGENES, STRUKTURA KLONALNA POPULACJI I ANTYBIOTYKOOPORNOŚĆ” http://www.pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5232013223.pdf

„Body Builder’s Nightmare: Black Market Steroid Injection Gone Wrong: a Case Report”  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5055016/

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/10126/8626

Aleksandra Piórek, Adam Płużański, Maciej Krzakowski „Posteroidowa śpiączka hiperglikemiczna u chorej z rozpoznaniem drobnokomórkowego raka płuca (DRP) z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)”

https://journals.viamedica.pl/endokrynologia_polska/article/viewFile/25215/20044

E. Mutschler "Farmakologia i toksykologia", WYDANIE III

Dr John Rusin https://www.t-nation.com/training/4-most-damaging-types-of-training

Gregory H. Bledsoe „Incidence of injury in professional mixed martial arts competitions” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3863915/

Joshua Landa, MD “Risk and Injuries in Contact Fighting” http://ejmas.com/jcs/2004jcs/jcsart_landa_0804.htm

Jennifer M Hootman, PhD, ATC, FACSM,* Randall Dick, MA, FACSM,† and Julie Agel, MA, ATC‡ J Athl Train. 2007 Apr-Jun;42(2):311-9. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives., J Athl Train. 2013 Aug https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1941297/

Injuries in a Japanese Division I Collegiate American Football Team: A 3-Season Prospective Study.

Gartland S1, Malik MH, Lovell M. “A prospective study of injuries sustained during competitive Muay Thai kickboxing”. Clin J Sport Med. 2005 Jan;15(1):34-6. Gartland S, Malik MH, Lovell M. Department of Orthopaedics, Withington Hospital, Manchester, UK. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15654189

Tsharni R Zazryn i wsp. “Injury rates and risk factors in competitive professional boxing.” Clin J Sport Med. 2009 Jan;19(1):20-Zazryn TR, McCrory PR, Cameron PA. Department of Health Science, Monash University, Frankston, Victoria, Australia. https://www.researchgate.net/publication/23760021_Injury_Rates_and_Risk_Factors_in_Competitive_Professional_Boxing