Kamienie nerkowe są niezwykle bolesnym i częstym powodem zgłaszania się chorych do izby przyjęć. Częściej dotyczą mężczyzn, a pierwsze objawy pojawiają się w 3. i 4. dekadzie życia. Większość złogów jest zbudowana z soli wapnia np. szczawianów wapnia, ale także z szczawianów i fosforanów wapnia, samych fosforanów wapnia oraz struwitu. 80% to szczawiany wapnia i/lub fosforany wapnia. 10% to struwit.

Przyczyną 6-7% złogów jest kwas moczowy, a 1-2% cystyna. Ograniczone spożycie wapnia nie jest zalecane w tym przypadku (wbrew zaleceniom obowiązującym jeszcze 10-15 lat temu). Wystąpieniu hiperkalciurii sprzyja duże spożycie sodu (np. sól kuchenna) oraz białka (typowa dieta kulturysty jest wysokobiałkowa). Postępowanie dietetyczne w przypadku hiperkalciurii obejmuje zmniejszenie spożycia sodu (ograniczenie potraw obficie solonych), białka (0.8 – 1 g/kg masy ciała dziennie) i szczawianów w diecie (np. ich źródła to czekolada, kawa rozpuszczalna, szpinak). Diety o zawartości wapnia ≥ 1 g/dziennie (oraz o niskiej zawartości białka i niskiej zawartości sodu) mogą chronić przed tworzeniem się kamieni w hiperkalciurii.

Ile witaminy C potrzeba sportowcom?

W normalnych warunkach nieaktywny fizycznie człowiek potrzebuje 70 mg (kobiety) lub 90 mg (mężczyźni) kwasu askorbinowego dziennie. Ale to nie oznacza, iż wyższe dawki nie przynoszą korzyści, a szczególnie sportowcom. Witamina C może obniżać poziom kortyzolu, szczególnie jeśli jest podawana w ilości 1.5 g dziennie!

Peters EM i wsp.: „Stwierdzono, że podawanie biegaczom 1,5 g witaminy C przez 7 dni przed biegiem, w dniu wyścigu oraz 2 dni po zakończeniu biegu, przyniosło wyraźny spadek ilości kortyzolu. Najbardziej wyraźny efekt przeciwzapalny zanotowano zaraz po zakończeniu biegu na 90 km. Co ciekawe, grupa której podawano 0.5 g witaminy C zanotowała o wiele mniejsze efekty w kontekście ilości kortyzolu i adrenaliny po biegu”.

Witamina C jest silnym antyoksydantem. Wskutek cyklu oddechowego wolne rodniki powstają w całym organizmie (tam, gdzie jest produkowana energia). Do najbardziej reaktywnych ROS występujących w systemach biologicznych należą: rodnik hydroksylowy (OH·) i rodnik ponadtlenkowy (O2–). Rolę odgrywa także (ONOO–) anion nadazotowy, zwany także anionem nadtlenoazotawym lub nadtlenoazotynem (Kumas, Abbas, Aster). Nadtlenoazotyn powstaje w reakcji, w której biorą udział rodnik ponadtlenkowy (O2–) i tlenek azotu (NO). Zarówno witamina C, jak i beta karoten oraz witamina E, mogą hamować powstawanie wolnych rodników lub powodować ich wymiatanie, jeśli zostaną zsyntetyzowane. Tolerowana górna podaż wg badań naukowych wynosi 2 g witaminy C dziennie.

Skąd wziął się pomysł na gigantyczne dawki witaminy C?

Wiele osób została zmanipulowana przez sprytnych hochsztaplerów, uzdrowicieli, współczesnych szamanów. Wg nieprawdziwych informacji powielanych w Internecie, „uderzeniowe” dawki witaminy C podawane dożylnie mają mieć cudowny wpływ na leczenie raka. Niestety eksperymenty naukowe (w tym dziesiątki wysokiej jakości badań klinicznych) wcale tego nie potwierdzają.

Przykłady badań naukowych z tego zakresu:

  • dożylne lub doustne podawanie od 0.5 do 30 g witaminy C dziennie (Cameron and Campbell, 1974, 1991; Cameron and Pauling, 1976, 1978; Murata i wsp. 1982),
  • dożylne podawanie witaminy C 10–200 g/dziennie, 1-4 x w tygodniu przez 2-4 tygodnie (Yeom i wsp., 2007; Hoffer i wsp., 2008; Mikirova i wsp., 2012, 2016; Takahashi i wsp., 2012; Stephenson i wsp., 2013),
  • dożylne podawanie witaminy C 60 g dziennie, 1 x w tygodniu przez 12 tygodni nie miało wpływu na raka prostaty (Nielsen i wsp., 2017),
  • dożylne podawanie witaminy C 75–100 g dziennie, 2 x w tygodniu przez 12 miesięcy (rak jajnika) obok chemioterapii (Ma i wsp., 2014),
  • dożylne podawanie witaminy C 3.5–5.6 g dziennie, przez 9 dni obok chemioterapii (Zhao i wsp., 2018),
  • dożylne podawanie witaminy C 50-125 g dziennie, 2-3 x w tygodniu od 2 tygodni do 18 miesięcy obok chemioterapii (Monti i wsp., 2012; Welsh i wsp., 2013; Kawada i wsp., 2014; Hoffer i wsp., 2015; Polireddy i wsp., 2017),
  • dożylne podawanie witaminy C 2.5 g dziennie obok radioterapii przy zwiększającym się bólu,
  • dożylne podawanie witaminy C 75–87.5 g dziennie, 2-3 x w tygodniu do 35 tygodni obok radio lub chemioterapii (Schoenfeld i wsp., 2017),
  • dożylne podawanie witaminy C 15–100 g dziennie, 2 x w tygodniu przez 12–48 miesięcy obok radio lub chemioterapii (Riordan i wsp., 2004; Padayatty i wsp., 2006; Raymond i wsp., 2016).

W bazach danych można znaleźć znacznie więcej przykładów, ale nie jest moim celem zaprezentowanie wszystkich danych. Kto chce bez trudu dotrze do podobnych informacji. Są one dostępne bezpłatnie i nie wymagają zakładania konta lub innej weryfikacji.

Udowodniono natomiast, iż duże dawki witaminy C mają znaczenie przy reperfuzji w trakcie niedokrwienia mięśnia sercowego lub naczyń mózgowych. Podawanie witaminy C wiązało się ze zmniejszonym stresem oksydacyjnym, zmniejszonym uszkodzeniem mięśnia sercowego, rzadszymi zaburzeniami rytmu oraz poprawionym mikrokrążeniem, lepszymi wynikami neurologicznymi i szansą na przeżycie, chociaż nie wszystkie badania wykazały wspomniane korzyści.

Czy duże dawki witaminy C (liczone w gramach) mogą powodować kamicę nerkową?

Obawy o bezpieczeństwo witaminy C wynikają z jej przemian w organizmie. Jednym z powstających z niej metabolitów jest szczawian, wydalany z moczem. Szacunki dotyczące tego, ile i przy jakich dawkach witaminy C powstaje szczawian, budzą kontrowersje. Nowsze badanie metaboliczne wykazało wzrost o 20 do 33% ilości szczawianów w moczu zarówno u zdrowych osób, jak i u osób mających problem z kamienieniami nerkowymi, po suplementacji 2 g witaminy C na dzień, chociaż poziomy szczawianu pozostały w normalnym zakresie. Czy to stanowi jakieś zagrożenie? Na chwilę obecną nikt tego nie stwierdził.

W przeciwieństwie do wyników badania Hellman L, Burns JJ prowadzonego na ludziach, gdzie 44% radioaktywnych markerów po dożylnej dawce kwasu 14C-askorbinowego zostało odzyskane w moczu w postaci kwasu szczawiowego, w badaniach Line Robitaille i wsp. z 2009 r. stwierdzono, iż tylko około 0,2% dużych dawek kwasu askorbinowego pojawiło się w moczu w postaci kwasu szczawiowego 6 h po dożylnym podaniu witaminy C.

witamin C

Dlaczego badanie Laury D. K. Thomas jest krytykowane?

„Ale przecież naukowcy udowodnili, iż witamina C jest groźna dla nerek!” Tak? Na pewno? „Żelazne badanie” Thomas LD i wsp., na którym często podpierają się różne portale, było niskiej jakości, o charakterze prospektywnym. Dotyczyło grupy szwedzkich mężczyzn, którzy nie mieli wcześniej kamieni nerkowych. Obserwacje prowadzono przez 12 lat. Czy jest ono wiarygodne? Nie. Dlaczego? Bazowało na kwestionariuszu i dotyczyło 48 850 mężczyzn, a wiemy jak „dokładne” są dane dotyczące np. spożywania kofeiny, witaminy C, tłuszczów czy protein. Naukowcy szacują, iż przynajmniej 25% mężczyzn zostało źle sklasyfikowanych. Po prostu większość ludzi nie zdaje sobie sprawy lub nie pamięta dokładnie ile i czego spożywa, a każde dodatkowe 200 mg witamy C dziennie może robić różnicę. Laury D. K. Thomas i wsp. „udowodnili” więc, iż podawanie witaminy C powoduje dwukrotnie większe ryzyko kamieni nerkowych. W czym tkwi problem? Przez 12 lat nikt nie ustalał, czy zmieniała się ekspozycja na witaminę C!

Dlatego badanie Laury D. K. Thomas i wsp. było krytykowane przez wielu naukowców np.

Ascorbic acid supplements and kidney stone risk [JAMA Intern Med. 2013]

Ascorbic acid supplements and kidney stone risk--reply [JAMA Intern Med. 2013]

The risk of taking ascorbic acid [JAMA Intern Med. 2013]

Re: Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men: a prospective study [J Urol. 2013]

Stones: Ascorbic acid and risk of kidney stones [Nat Rev Nephrol. 2013]

Stones: vitamin C doubles stone risk in men [Nat Rev Urol. 2013]

Czy dożylne podawanie witaminy C powoduje powstawanie kamieni nerkowych?

Naukowcy przeprowadzili prospektywne badanie serii przypadków 157 dorosłych pacjentów, którzy rozpoczęli terapię dożylną witaminą C (IVC) w klinice „Integrated Health Options” w okresie od 1 września 2011 r. do 31 sierpnia 2012 r. Objęto ich obserwacją przez następne 12 miesięcy. Badanie prospektywne to taki rodzaj badania, gdy obserwacja zgodna z kierunkiem upływu czasu (np. kohorta noworodków obserwowana przez kolejne 10 lat w celu zanotowania zachorowalności na alergiczny nieżyt nosa).

Wyniki:

  • badania dotyczące występowania kamieni nerkowych przeprowadzono podczas rejestracji po 6. i 12. miesiącu,
  • badania funkcjonowania nerek (testy krwi) wykonywano na początku, po 4 tygodniach, a następnie co 12 tygodni,
  • nie ustalono występowania kamieni nerkowych u żadnego z pacjentów, pomimo iż 8% z nich miało kiedyś kamienie nerkowe,
  • większość pacjentów wykazywała stabilną czynność nerek, o czym świadczy niewielka zmiana w stężeniu kreatyniny w surowicy i szacowana szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) po dożylnym podawaniu witaminy C.

Wnioski

Terapia IVC nie była związana z kamieniami nerkowymi zgłaszanymi przez pacjentów. Czy mam zaufanie do tego badania? Nie, gdyż autorka Nicola Baillie jest związana z „Integrated Health Options”.

Kolejni autorzy (Pullar JM i wsp.) sugerują, iż kwestia wywoływania przez duże dawki witaminy C kamicy nerkowej, jest kontrowersyjna i wymaga dalszych badań. Randomizowane badania kliniczne nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia kamieni nerkowych podczas suplementacji witaminą C nawet w wysokich dawkach i przez dłuższy czas. Prospektywne badanie Ferraro PM i wsp. sugeruje, iż duże dawki witaminy C mogą mieć związek z występowaniem kamieni nerkowych, ale tylko u mężczyzn, nie u kobiet.

Z kolei dane z kohorty badania HPFS (Health Professionals Follow-up Study) wskazują, iż tylko podawanie więcej, niż 1 g witaminy C dziennie (suplementacja), wiąże się z większym ryzykiem powstania kamieni nerkowych (wzrost ryzyka o 19%). Dawki 500 mg dziennie oraz te z zakresu 500-999 mg witaminy C dziennie nie wiązały się z podwyższonym ryzykiem. Ze wzrostem ryzyka powiązano natomiast całkowitą podaż witaminy C w diecie w badaniu HPFS. Podobnie wyglądają dane z badania NHS I i II (Nurses’ Health Study). Z kolei obserwacje z “Harvard Prospective Health Professional Follow-Up Study” wykazały, iż osoby spożywające więcej, niż 1.5 g witaminy C dziennie, miały ... niższe ryzyko powstania kamieni nerkowych.

Podsumowanie

Na chwilę obecną dane dotyczące wywoływania przez witaminę C kamicy nerkowej sugerują, iż problem dotyczy mężczyzn, nie kobiet. Na dodatek tylko bardzo duże dawki witaminy C powiązano ze wzrostem ryzyka wystąpienia kamieni. Osoby, które mają predyspozycje do występowania kamicy powinny unikać podawania dużych dawek witaminy C. Trzeba poczekać na więcej badań z tego zakresu. Z pewnością umiarkowana suplementacja witaminą C nie przynosi szkód zdrowym osobom, o prawidłowej funkcji nerek. Nieco inaczej przedstawia się kwestia ludzi, którzy chcieliby stosować witaminę C, a mają np. niski współczynnik GFR (co świadczy o upośledzonej pracy nerek).

Referencje:

1. Melissa Prier,1 Anitra C. Carr,2 and Nicola Baillie “No Reported Renal Stones with Intravenous Vitamin C Administration: A Prospective Case Series Study” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5981254/

2. http://epidemiologia.sum.edu.pl/wp-content/uploads/2011/10/EPINTERNET22011.pdf

3. Pullar JM, Carr AC1, Vissers MC. “Vitamin C supplementation and kidney stone risk”. https://www.nzma.org.nz/journal/read-the-journal/all-issues/2010-2019/2013/vol-126-no-1384/5880

4. Thomas LD, Elinder C-G, Tiselius H-G, et al. Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men: a prospective study. JAMA Intern Med. Online Feb 4. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1568519

5. Anitra C. Carr1,* and John Cook2 „Intravenous Vitamin C for Cancer Therapy – Identifying the Current Gaps in Our Knowledge” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6115501/

6. Xiao-Yan Bai,1 Xinjian Qu,2 Xiao Jiang,1 Zhaowei Xu,1 Yangyang Yang,1 Qiming Su,2 Miao Wang,1,✉ and Huijian Wu “Association between Dietary Vitamin C Intake and Risk of Prostate Cancer: A Meta-analysis Involving 103,658 Subjects” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4532989/

7.Sebastian J. Padayatty, Hugh D. Riordan, Stephen M. Hewitt, Arie Katz, L. John Hoffer, and Mark Levine “Intravenously administered vitamin C as cancer therapy: three cases” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1405876/ 

8. Agata Cyran-Chlebicka “Rak nerkowokomórkowy - epidemiologia, etiologia, patogeneza” http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2441

9. prof. dr hab. med. Andrzej Borówka, dr med. Artur A. Antoniewicz  „Rak pęcherza moczowego w Polsce”http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/09/pnm_2012_311-319.pdf

10. Sebastian J. Padayatty, Hugh D. Riordan, Stephen M. Hewitt, Arie Katz, L. John Hoffer, Mark Levine “Intravenously administered vitamin C as cancer therapy: three cases” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1405876/

11. Bendich A. Vitamin C safety in humans. In Vitamin C in health and disease 1997 Packer L, Fuchs J (eds) Marcel Dekker, Inc, New York, p 367-379.

12. Ferraro PM1, Curhan GC2, Gambaro G3, Taylor EN4. “Total, Dietary, and Supplemental Vitamin C Intake and Risk of Incident Kidney Stones” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26463139

13. Gerster H1. “No contribution of ascorbic acid to renal calcium oxalate stones” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9429689

14. Angelique M. E. Spoelstra-de Man,corresponding author Paul W. G. Elbers, and Heleen M. Oudemans-van Straaten “Making sense of early high-dose intravenous vitamin C in ischemia/reperfusion injury” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5861638/

15. Line Robitaille,a Orval A. Mamer,b Wilson H. Miller, Jr.,a Mark Levine,c Sarit Assouline,d David Melnychuk,d Caroline Rousseau,d and L. John Hoffera “Oxalic acid excretion after intravenous ascorbic acid administration”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3482487/

16.Hellman L, Burns JJ. Metabolism of l-ascorbic acid-1-C14 in man. J Biol Chem. 1958;230:923–30.

17.  Peters EM1, Anderson R, Nieman DC, Fickl H, Jogessar V.  “Vitamin C supplementation attenuates the increases in circulating cortisol, adrenaline and anti-inflammatory polypeptides following ultramarathon running.” Int J Sports Med. 2001 Oct;22(7):537-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11590482

18. Kumas, Abbas, Aster ; “ Robbins. PATOLOGIA” II wydanie

19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225480/